女性混合性尿失禁国外治疗进展

张淑惟，孙建华，刘跃光，秦 珊，张晓妮

混合性尿失禁(mixedurinary incontinence，MUI)是指既与尿急有关，又与用力、喷嚏和咳嗽等有关的不自主尿液流出［1］。目前，MUI在女性尿失禁中占很大部分，严重影响患者的生活质量和身心健康。由于MUI同时存在压力性尿失禁 (stress urinary incontinence，SUI)和急迫性尿失禁 (urgencyurinary incontinence，UUI)的症状，是一种比较复杂的膀胱尿道功能障碍，因此临床处理十分棘手。国际上很多国家对MUI的流行病学均做过相关研究，发现不同国家间MUI患病率 (29% ～61%)差异很大［1］，而西方国家MUI患病率基本一致［2］，亚洲国家MUI患病率比西方国家明显偏低［3-5］，且随着年龄的增加，MUI患病率呈上升趋势，文化程度越高，其MUI患病率越低［6］。不同国家间 MUI患病率差异的原因可能与使用的定义、调查对象、调查问卷、选择标准不同［7］有关。

目前，针对MUI治疗的相关文献较少，因MUI同时具有SUI和UUI的症状，对其治疗时既要考虑两者各自针对性的治疗，又要根据严重程度考虑两者治疗的先后顺序，因此MUI治疗比较复杂。MUI的治疗大致可分为5类:生活方式干预、盆底肌训练、膀胱训练、药物治疗和介入治疗［8］。国际尿失禁咨询委员会推荐MUI的初始治疗以保守治疗为主，一线治疗(Grade A)包括:生活方式干预、盆底肌训练〔针对SUI或膀胱过度活动症(OAB)〕、膀胱训练 (Bladder training，针对OAB)、抗毒蕈碱药物 (针对OAB或UUI)。MUI初始治疗一般为8～12周，首先治疗患者最为困扰的症状 (Grade C)［9］。现将目前国外治疗MUI的方法做一综述。

1 生活方式干预

除年龄、阴道分娩等独立危险因素外，盆腔器官膨出、慢性盆腔疼痛(CPP)、盆腔手术、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、绝经状态、肥胖、高血压和糖尿病等均为MUI患病的危险因素［6］。因此，积极预防及治疗基础疾病、控制体质量、减少咖啡因的摄入，应作为女性MUI治疗的一线选择［10］。

2 物理治疗

系统评价支持盆底肌训练作为SUI、UUI、MUI的一线治疗［11］，但是需要至少3个月的训练［12］。盆底肌训练相比未治疗或无效治疗的患者更可能报道治愈或者改善，如生活质量改善、每天尿失禁次数减少、短时间尿垫测试的漏尿量减少，且很少有不良事件的报道。相比OAB/UUI，盆底肌训练对那些在监督下坚持至少3个月的女性SUI患者疗效更好［11］。

盆底肌训练的方案是多样的，如管理方式不同 (总体、个人、分组)、训练形式不同 (一对一训练、组对组训练)、训练方式不同 (收缩的类型、训练的频率)等。但对于盆底肌训练最佳方案，目前证据仍不充分，很少有一致的证据显示女性接受规律监督训练 (如1次/周)疗效好于很少或未接受监督的盆底肌训练患者，因此有学者建议在训练期间，给予MUI患者适度频次的约定训练［13］。

反馈和生物反馈是盆底肌训练对于女性SUI、UUI和MUI的辅助治疗，盆底肌训练联合生物反馈比单独接受盆底肌训练疗效更好，原因可能在于接受生物反馈治疗有更多的机会与专业人员接触，使患者更容易了解盆底肌肉的正确收缩，提高盆底肌训练的疗效。但是仍需要进一步的研究来辨别是生物反馈本身还是因和专业人员接触增多或其他原因导致的疗效增加［14］。

膀胱训练和盆底肌训练作为目前治疗无认知障碍的UUI患者的一线治疗方法，通过神经调节设备，如后胫神经刺激、骶神经刺激可作为对生活方式干预无效的SUI患者的另一种选择［15］。

另外，目前有多种技术的电刺激被广泛用于治疗女性尿失禁，以改善 SUI、UUI和MUI的症状，然而所谓治疗效益的大小目前尚未明确。有研究显示，阴道电刺激对SUI疗效显著，但是UUI和MUI则有相反的结果。通过短时间随访发现胫神经和阴道刺激在治疗SUI方面疗效较好，骶神经刺激对难治性的患者显示出较好的效果，但目前仍没有大量的数据支持使用阴道电刺激治疗女性UUI，所以对于其他电刺激疗法效益大小的比较，有必要进一步的随机对照试验和长期随访［16］。

3 药物治疗

目前尚存在一些药物用于MUI的治疗，包括抗毒蕈碱药、雌激素替代疗法(用于绝经后的妇女)和多巴胺、血清素、去甲肾上腺素再摄取抑制剂等［17］。

抗毒蕈碱药物对于SUI是有效的，主要是通过拮抗M受体 (主要是M3受体)以抑制逼尿肌收缩而缓解尿急、尿频和尿失禁症状。M受体除在膀胱分布外，还分布于腮腺、颌下腺等外分泌腺及小肠平滑肌和瞳孔括约肌等平滑肌中。因此，抗毒蕈碱药物的使用会引起口干、便秘和视物模糊等不良反应的发生，从而导致患者药物治疗中断率 (4% ～31%)增高，依从性较差［18］。2002年美国泌尿外科学术会议曾报道抗毒蕈碱药物治疗不稳定膀胱患者2 250例，发现对女性UUI的Ⅰ～Ⅱ度MUI有效，但无对照研究［19］。Khullar等［17］研究也发现，抗毒蕈碱剂 (托特罗定)能显著减少女性MUI的症状，并可改善包括尿频、尿急等SUI的症状。还有其他药物治疗，如米拉贝隆和肉毒杆菌毒素等可作为对生活方式干预不成功的女性SUI的另一种选择。

目前认为，雌激素缺乏可能是女性尿失禁发展过程中的一个病理因素，使用局部雌激素治疗尿失禁可能会有所改善，但是其长期疗效尚不明确。相反，使用结合雌激素的全身激素替代疗法可能会加重尿失禁［20］。雌激素治疗存在很多方面的问题:如雌激素种类和剂量、给药方式、不良反应等。有研究表明，长期使用雌激素会加大患子宫内膜癌和乳腺癌的风险，因此雌激素治疗应该被限制在特定时期内，用于绝经后的女性，特别是针对那些未做过子宫切除的女性［20］。

S-(+)-N，N-二甲基 -3-(1-萘氧基)-3-(2-噻吩基)-丙胺草酸盐 (度洛西汀草酸盐)是一种结合血清素或去甲肾上腺素再摄取抑制剂的药物，在动物研究及Ⅱ、Ⅲ期临床试验中显示出极大的可靠性。这是唯一一个首次证明疗效的治疗UUI的药物，并可能对MUI也有较好的疗效。

目前，信息支持使用的抗毒蕈碱剂作为初始治疗MUI的药物，还需要长期临床试验进一步研究［20］。但由于药物引起的不良反应，因此药物治疗一般不被推荐使用。

4 手术治疗

手术治疗对于同时具有SUI和UUI的MUI有肯定疗效，但其治愈率仍低于单纯UUI［13］。有研究对比尿道下悬吊术和奥昔布宁治疗MUI，结果显示，手术治疗比药物治疗更有效;传统吊带术(traditional slings)比经尿道注射治疗更有效，且平均花费更少［21］;传统吊带术和微创吊带术 (minimally invasive sling operations)在短期内似乎同样有效，但微创吊带术手术时间短，并可减少围术期并发症 (如膀胱穿孔)、术后排尿功能障碍和膀胱逼尿肌的症状。然而，由于随访时间短、样本量少，尤其是在识别不良反应发生率时的差异性，这些研究的证据也是多变的［22］。传统吊带术和阴道悬吊术患者主观报道，两种手术后1年内均有效，但阴道悬吊术由于使用留置导尿管的时间较短，可减少长期排尿功能障碍，伴有较少的围术期并发症;而传统吊带术可降低20%膀胱穿孔的风险，增加50%尿路感染的风险。目前，还缺乏可靠的证据证明传统吊带术较其他外科或保守治疗的管理措施效果好［21］。

Katsumi等［21］通过 3 年邮寄随访调查无张力阴道悬吊术对女性MUI的影响，结果显示，针对女性MUI患者的无张力阴道悬吊术成功率为73.8%，尤以 UUI症状改善为主，而近50%的SUI患者治愈，86.7%的患者生活质量明显改善。Nyyssönen 等［22］对 100 例 UUI、MUI女性患者随访43个月，调查无张力阴道悬吊术和尿道悬吊术两种手术方法对 UUI、MUI的主观治愈率及患者满意度，结果显示，两种手术方法主观治愈率均为81.0%，随访显示对于无张力阴道悬吊术患者满意度为79.0%，而尿道悬吊术为74.0%，大约70.0%的女性 MUI患者急迫症状减轻。有报道显示，尿道中段悬吊术对于MUI的压力性症状有较好的疗效，对于急迫性症状的疗效小于压力性症状，且变化不定［22］。

但研究也发现，MUI患者在术后(耻骨阴道悬吊术或尿道中段悬吊术)容易出现持续的OAB症状和UUI症状，因此术前必须进行各种评估，以便精确地判断术后结果，手术的操作及执行应该谨慎，患者也应该仔细考虑和选择［23］。研究表明，40%的MUI患者在合成吊索术后均可出现持续的急迫性症状，其原因主要包括:术后尿路感染 (7.4% ～17.4%)，膀 胱 出 口 梗 阻 (1.9% ～19.7%)，尿 路穿孔 (0.5% ～ 5.0%)，自发性急迫感 (0 ～28.0%)［23］。

综上所述，手术对于压力性症状的改善有相对肯定的疗效，但对于急迫性症状的改善尚存在争议，加之手术可能带来的并发症及风险，故与最终治疗的效果及患者的效益还需进一步评估。

5 小结

选择一种最佳的治疗方法用于治疗女性MUI是困难的，单一的治疗方法对缓解女性SUI、UUI症状是不足的，最适宜女性MUI的治疗可能是综合的治疗方法。目前尚无明确的研究表明药物治疗结合生活方式干预及物理治疗的疗效弱于手术治疗，故临床工作时应首先考虑保守治疗，其次在评估好各项手术指征的前提下可考虑采取手术治疗。

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