老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术后临床并发症的预防及治疗措施

杨建科 金 平 楼卫英 张德锋 朱建艇 (余姚市人民医院急诊科，浙江 余姚 315400)

随着CT、超声等诊断技术的发展，急性胆囊炎大多可及时获得确诊。临床治疗主要包括内科药物和手术两种治疗方法。内科药物的疗效不稳定，尤其是因结石梗阻引发的急性胆囊炎，临床多主张手术治疗〔1〕。开腹胆囊切除术的手术创伤较大，术后并发症发生率高，影响患者的康复。随着微创手术的发展，腹腔镜胆囊切除术逐渐取代开腹手术，成为临床治疗的首选〔2〕。老年患者由于身体机能的退化，且多合并有各种基础疾病，术后并发症的发生率较高〔3〕。本研究探讨老年急性胆囊炎腹腔镜切除术后并发症的防治策略，以进一步提高本病腹腔镜手术治疗的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2012年1月至2013年12月我院收治的老年急性结石性胆囊炎患者78例。其中男27例，女51例，年龄60～79〔平均(67.17±7.23)〕岁;水肿型胆囊炎48例，化脓型胆囊炎21例，坏疽型胆囊炎9例;发病到手术时间1～6 d，平均(3.91±2.07)d;合并高血压31例，合并糖尿病24例，合并冠心病18例，合并慢性阻塞性肺疾病13例;既往有腹部手术史7例。

1.2 纳入标准 参照中华医学会外科学分会胆道外科学组发布的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》〔4〕的标准进行诊断。所有患者均出现不同程度上腹部疼痛，可伴有发热、寒战等症状，就诊后根据体格检查结果，给予完善血常规、肝胆超声、上腹部CT等相关辅助检查，确定诊断为急性结石性胆囊炎。同时排除合并急性心脑血管事件、严重心、肝、肾功能衰竭、凝血功能障碍、严重心律失常等具有手术禁忌证的患者;排除怀疑胆囊癌变、合并急性胰腺炎、腹腔广泛粘连、合并胆囊穿孔、合并腹膜炎等具有腹腔镜手术禁忌证的患者。

1.3 手术方案 所有患者就诊后均根据其临床症状、体征和相关辅助检查结果明确诊断并排除手术禁忌证后，给予实施腹腔镜下胆囊切除术进行治疗。术前全面了解患者的基础情况，合并内科疾病的患者给予针对性的基础治疗，包括调整血压、血糖、抗感染等。术前准备完成后，给予安排手术治疗。手术采用全身麻醉联合连续硬膜外麻醉，以三孔法或者四孔法置入腹腔镜。分离胆囊周围粘连的组织，解剖胆囊三角，将胆囊管游离并夹闭，然后切除胆囊并将其取出。取出胆囊后对胆囊床仔细止血，0.9%氯化钠注射液冲洗胆囊窝后，留置引流管，最后缝合术口，手术完毕。术后给予抗感染、调整水电解质和酸碱平衡、加强营养支持、加强引流管和术口护理等治疗。

1.4 观察指标 记录所有患者的手术情况，包括手术时间、手术出血量、术后肛门首次排气时间、术后住院天数、中转开腹手术情况和术后并发症的发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，数据结果以±s表示。

2 结果

2.1 患者的手术情况 本研究78例患者中，71例(91.03%)成功完成腹腔镜胆囊切除术。7例中转行开腹手术治疗，其中3例行腹腔镜手术时发现胆囊三角区严重粘连，解剖分离效果不理想;2例发生胆囊动脉出血，腹腔镜下止血效果不理想;2例腹腔镜直视下怀疑胆囊癌变，术中行快速病理检查，确定为胆囊癌变，遂予中转行开腹手术。71例成功行腹腔镜下胆囊切除术的患者中，手术时间41～98 min，平均(59.13±12.38)min，术中出血量25 ～68 ml，平均(31.62±10.58)ml，术后首次肛门排气时间7～20 h，平均(13.21±6.03)h，术后住院天数4～10 d，平均(5.06±2.92)d。

2.2 术后并发症的发生情况 71例完成腹腔镜胆囊切除术的患者中，2例(2.82%)发生胆漏，2例(2.82%)发生腹腔内出血，2例(2.82%)发生肺部感染，1例(1.41%)发生术口感染，术后并发症的发生率为9.86%。

3 讨论

急性胆囊炎是老年急腹症的常见疾病，其发病和老年患者的胆囊收缩功能减退、Oddi括约肌松弛等因素有关〔5〕。胆囊结石梗阻是急性胆囊炎发病的常见原因，手术切除胆囊是控制感染、稳定病情、避免胆囊穿孔、胆囊脓肿等严重并发症的重要手段〔1〕。传统的胆囊切除手术以开腹手术进行，其手术创伤较大，术后患者康复的时间较长，容易出现术口感染、肺部感染等并发症。随着微创手术技术的发展，腹腔镜手术已经逐步替代开腹手术成为了胆囊切除手术的首选术式〔2〕。老年急性胆囊炎患者由于机体的基础条件、免疫功能等较差，且多合并有内科慢性疾病，术后较容易出现并发症，影响手术疗效和患者术后的康复〔5〕。因此，探讨老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术后并发症的防治对提高手术临床疗效，促进患者的术后康复有积极的意义。

本研究并发症的发生率与吕一鸣〔6〕的研究报道结果基本一致。陈启法等〔7〕的研究也证实，在腹腔镜下行胆囊切除术有利于减少术后肠粘连等并发症的发生率。林江等〔8〕的研究报道显示，年龄增大是腹腔镜胆囊切除术并发症发生的独立危险因素。因此，老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术术后仍要重视并发症的防治。为了有效防治术后并发症的发生，术前应当充分了解患者的病史等临床资料，同时完善相关术前检查，评估患者的基础情况。根据术前评估的结果，通过抗感染、调整血压、调整血糖等措施，稳定患者的病情，为手术治疗的顺利实施打好基础。术后胆漏是胆囊手术常见的并发症。欧阳环等〔9〕的研究报道显示，胆囊切除术后胆漏的发生和患者的胆道解剖变异、炎症的损伤和手术操作的失误有关。急性胆囊炎患者由于胆囊肿胀、张力较大，在手术分离时以减少张力、动作轻柔为原则，尽量少用电凝等，避免热力损伤。分离过程中要注意明确三管关系，避免误伤胆囊动脉等。对于胆囊三角粘连严重，腹腔镜下分离不理想时，应当果断中转行开腹手术。腹腔内出血可源于胆囊剥离切除过程中的血管损伤，也可源于腹壁穿刺部位的出血等。因此，在手术中分离、夹闭胆囊动脉时要十分小心，避免误伤出血，同时切除胆囊后对胆囊床要仔细止血。完成手术冲洗腹腔后要仔细观察，确认无活动性出血后再缝合术口。肺部感染多并发于有呼吸道慢性疾病的患者。患者术后卧床，加上术口疼痛，不敢咯痰，痰液积聚在呼吸道，给致病菌的定植创造了条件，增加术后肺部感染的风险〔10〕。因此，对于有慢性支气管炎的呼吸道基础疾病的患者，术后可应用化痰药、指导患者翻身拍背等，帮助患者排痰，同时指导患者咳嗽时注意用手保护术口，减少术口的疼痛。在病情稳定后，鼓励患者适当下床活动，以促进术后的康复。此外，还应重点关注患者的呼吸道症状，如果发现患者术后发热、咳嗽加剧等，应及时报告医生，及早发现肺部感染，早期干预以及早控制病情。腹腔镜手术由于术口很小，术后术口感染的发生率低。侯高生等〔11〕的研究报道显示，手术时间、手术时机、术中胆囊是否发生破裂均是术后术口感染发生的主要影响因素。这就要求手术医生加强业务能力学习，尽量缩短手术时间，减少术口暴露的时间，同时术中操作应十分小心，尽量避免发生胆囊破裂，污染腹腔和术口。此外，在手术操作过程中，应强调无菌操作的重要性，同时术后应加强术口护理，定期换药，观察术口的恢复情况。

综上所述，老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术应重视术后并发症的防治，术前对患者病情的充分评估、术中熟练严谨的操作、术后加强护理是防治并发症的重要措施。

1 梁寒晖.急性胆囊炎的临床特点及治疗进展〔J〕.当代医学，2014;(4):10-1.

2 胡圣良，翁 胜，李 来，等.腹腔镜与传统开腹术切除胆囊治疗急性胆囊炎疗效比较〔J〕.安徽医学，2011;32(12):2022-4.

3 张国伟.老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术的手术难点及对策〔J〕.腹腔镜外科杂志，2011;16(7):519-21.

4 中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)〔J〕.中华消化外科杂志，2011;10(1):9-13.

5 李 荣.老年急性胆囊炎行腹腔镜手术后并发症的护理〔J〕.中国医药指南，2012;10(27):662-3.

6 吕一鸣.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎150例临床分析〔J〕.中国基层医药，2011;18(1):69-70.

7 陈启法，丁宗龙.开腹与腹腔镜胆囊手术对术后肠黏连影响的比较〔J〕.中国基层医药，2014;21(4):554-5.

8 林 江，王瑞华，常绪祥，等.高龄患者腹腔镜胆囊切除术的临床疗效及并发症影响因素分析〔J〕.中国基层医药，2013;20(6):862-4.

9 欧阳环，邓 辉.胆漏原因分析及对策〔J〕.中国医药导报，2011;08(1):164-5.

10 冯晓霞，王 颖.氨溴索雾化吸入在预防胆囊切除术后肺部感染中的应用〔J〕.齐鲁护理杂志，2014;20(6):49-50.

11 侯高生，吕永花.腹腔镜胆囊切除术患者切口感染因素的研究〔J〕.中国当代医药，2013;20(31):182-3.