原发性低颅压综合征19例临床分析

李 举 胡珍珠 李 可 张尊胜

徐州医学院附属医院神经内科，江苏徐州 221000

原发性低颅压综合征（spontaneous intracranial hypotension,PIH）是由Schaltenbrand在1938年首次报道，是指原因不明的侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力低于60mm H2O时产生一系列表现的临床综合征。体位性头痛是PIH的典型临床表现，直立时加重，卧位时减轻，有时波及全头部或向肩、项部放射，典型者容易诊断，不典型者容易被误诊[1]。现回顾性报道我院近几年诊治的19例PIH，旨在提高临床工作者对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本 组 患 者 19例，男6例，女13例，年 龄21～66岁，平均34.5岁，病程6d～8个月。所有患者均为首次发病，其中急性起病16例，亚急性起病2例，慢性起病1例。诱因为感冒咳嗽3例，腹泻2例，劳累2例，过度出汗2例，刻意绝食1例，妊娠频繁呕吐1例，饮酒1例，重体力劳动1例，无明显诱因6例。本组病例均无外伤、颅脑手术、严重感染或腰穿等可引起继发性低颅压综合征的病史。

1.2 临床表现

本组病例18例首发症状为体位性头痛，1例首发症状为晕厥，经积极治疗后迅速清醒并出现体位性头痛。本组患者头痛位于后枕部9例，额颞部5例，弥漫性全头痛5例，头痛程度多剧烈，性质多为钝痛，其次为刀割样剧痛，少见搏动样疼痛。头痛伴头晕9例，伴脑膜刺激征8例，伴恶心呕吐5例，伴大汗2例，伴精神症状2例，伴颈部疼痛、肢体麻木2例，伴复试1例，伴耳鸣1例，伴听力减退1例，伴视物模糊1例，均无癫痫发作及偏瘫等局灶性体征。

1.3 脑脊液检查

18例腰穿脑脊液压力均低于60mm H2O，其中2例脑脊液压力为0mm H2O，需要空针负压抽吸脑脊液，5例脑脊液压力在0～30mm H2O之间，11例在30～60mm H2O之间，1例患者腰穿脑脊液压力为78mm H2O。脑脊液红细胞数正常17例，轻度增高2例；脑脊液白细胞数正常11例，增高8例（12～80×106/L）；脑脊液蛋白增高14例（0.52～1.07g/L），脑脊液免疫球蛋白正常11例，免疫球蛋白升高8例。患者脑脊液糖、氯化物基本正常。所有患者脑脊液抗酸染色、脑脊液墨汁染色、脑脊液培养、脑脊液脱落细胞学均阴性。

1.4 头颅MRI检查

19患者均行头颅MRI平扫检查，12例脑室系统缩小，8例后颅窝结构拥挤，6例小脑扁桃体下移，5例桥前池变窄，脑干前后径增大，交叉池变窄，视交叉变平或下陷，3例患者出现典型的硬膜下积液（图1）；13例患者行头颅MRI增强检查，均可见弥漫性硬脑膜强化（图2），无软脑膜受累，双侧幕上、幕下硬脑膜均表现为连续、无结节的线样强化，考虑为硬膜静脉充血的结果，软脑膜由于有血脑屏障而没有强化。

1.5 误诊情况

本组9例曾被误诊，其中误诊为病毒性脑膜炎3例，误诊为偏头痛2例，血管性头痛1例，焦虑症1例，误诊为静脉窦血栓形成1例，误诊为克雅氏病1例。

2 治疗及预后

所有患者诊断确立后，均给予头低脚高位，尽量避免腰穿，鼓励患者高盐饮食、多喝水，并给予大量静脉补液，每天2000～3500mL低渗或等渗盐水，若症状在1周内未见明显好转，予以适当应用血管扩张药物，部分患者配合小剂量激素治疗，2例脑脊液初压为0者予以鞘内注射生理盐水、地塞米松。经积极治疗后随访半年，16例患者症状完全消失，2例偶有轻微头痛不适，但不影响日常生活。

3 讨论

低颅压综合征分为原发性和继发性两大类，继发性多见于脑外伤、颅脑手术、腰穿所致。PIH目前确切病因尚不清楚，结合本组患者，SIH发病诱因有感染、劳累、纳差、频繁呕吐、体弱消瘦、大汗、饮酒、剧烈运动等，Schaltenbrand在1938年首次提出SIH可能的3个发病机制：（1）下丘脑功能紊乱，脉络丛血管舒缩功能异常，脑脊液生成减少；（2）矢状窦及蛛网膜颗粒吸收亢进，脑脊液吸收过多；（3）潜在的异常的脑脊液漏。目前比较公认的观点是脊神经根处脊膜撕裂导致的脑脊液外漏是自发性低颅压综合征的主要原因，且上颈椎和下胸椎是脑脊液漏的好发部位，机械因素可能在自发性低颅压综合症发生中起了作用[2]。轻微外伤和硬脊膜囊薄弱可能是产生脑脊液漏的两个常见因素。

本病好发年龄在30～49岁，女性多见，男女之比为1∶3，病程数日至数月不等[3]。原发性低颅压综合征患者典型和特征性的临床表现是体位性头痛，即站立、坐位和活动时头痛症状明显或加剧，平卧时头痛减轻或消失。可能发生机制是脑脊液量减少、压力降低、脑组织移位下沉使颅内痛敏结构，特别是脑膜、血管、脑神经（主要是三叉、舌咽和迷走神经[4]）等受到牵张而出现头痛 。此外，常见的症状有头晕、恶心、呕吐等。本组患者的临床表现与相关报道相符[5]。本组19例患者中，2例伴颈部疼痛、肢体麻木，各有1例伴有复视、耳鸣、听力下降、视觉异常，有学者研究认为头晕耳鸣的出现是由于耳蜗压力梯度的变化，是迷路内压力降低所致，脑移位可牵拉视神经，引起视力障碍、复视等症状和体征[6-7]。听力减退可能与脑下垂引起前庭蜗神经受牵拉刺激有关，脑膜刺激征可能与颅内压降低引起脑神经、脊神经和脑膜等痛敏组织受到牵拉而引起。本组有2例患者出现精神症状，1例表现为表情淡漠，不喜交流，萎靡不振，可能与疾病本身以及患者性格内向以及发病后反复头痛等引起患者产生抑郁心理有关。

本组19例患者有18例侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力低于60mm H2O；1例脑脊液压力78mm H2O，经治疗临床症状消失后复查脑脊液压力164mm H20，故脑脊液压力下降幅度大但压力＞60mm H2O同样可出现低颅压综合征的临床表现。本组患者脑脊液检查部分患者有蛋白、红细胞、白细胞升高，蛋白升高一般不超过1.0g/L，白细胞以淋巴细胞升高为主，可能是对脑脊液漏的一种局部炎症反应，而蛋白及红细胞升高与脑血管扩张和脑膜撕裂有关。

头颅CT检查对本病诊断缺乏特异性，头颅MRI特别是增强扫描对本病诊断意义较大[7]，是目前公认的首选的无创检查方法[8]。SIH典型头颅MRI表现为：侧脑室缩小（图1～2）、弥漫性硬脑膜强化（图3～6）、脑下垂（图3～4）、硬膜下积液、硬膜下出血、垂体增大、脑静脉窦扩大。由于脑脊液减少，颅内压降低，脑静脉或脑膜血管扩张，且通透性增强，MRI增强扫描时钆在硬脑膜微血管及间质聚集。因软脑膜的血管有血管屏障存在，而硬脑膜没有，所以这种静脉的充血扩张只能表现在硬脑膜和脑静脉窦[9]，故在MRI上主要表现为硬脑膜弥漫性强化、静脉窦扩张。本组13例行头颅MRI增强扫描患者均出现不同程度的弥漫性硬脑膜强化、脑下垂以及脑室变窄，本组3例患者出现硬膜下积液，均为双侧，位于大脑凸面，很薄，临近脑组织无明显受压移位；2例患者出现垂体增大，本组患者未见硬膜下出血。SIH误诊率较高[10]，说明临床医师对本病认识不足。本病常需要与以下疾病鉴别：肥厚性硬脑膜炎、病毒性脑炎、硬膜下积液、蛛网膜下腔出血、Chizri畸形、偏头痛、神经官能症等。

图1 ～3 为头颅MRI平扫：可见侧脑室缩小、桥前池变窄、小脑扁桃体下移、后颅窝拥挤等脑下垂表现

图4 ～6 为头颅MRI增强扫描：可见弥漫性均匀一致的硬脑膜强化、侧脑室缩小、脑下垂表现

PIH治疗包括：（1）头低脚高位卧床休息，静脉大量补液，每天2000～3500mL生理盐水；（2）适当应用血管扩张药物，降低血管阻力，促进脑脊液分泌；（3）小剂量氢化可的松治疗[11]。（4）因低颅压患者行腰穿后脑脊液压力可进一步下降，应尽量避免反复腰穿，可在腰穿测压后鞘内注射适量生理盐水，达到缓解症状、缩短病程的作用。硬膜外血贴适用于保守治疗无效的患者[12]，尤其对腰穿后头痛患者效果好。近年发现静脉注射凝血因子XIII可能有效[13]。

本组患者均内科保守治疗，其中16例痊愈，3例好转，复查腰穿示脑脊液压力恢复正常，头颅MRI示上述侧脑室缩小，小脑扁桃体下移，桥前池变窄等表现不同程度好转。可见此病预后良好，早期正确诊断非常重要。

[1] Azriel A，Mandelboim S，Farkash-Novik E，et al.Common complaint，forgotten diagnosis：spontaneous intracranial hypotension syndrome[J].Harefuah，2013，152（12）：706-709.

[2] Inamasu J，Guiot BH.Intracranial hypotention with spinal pathology[J].Spine J，2006，6（59）：591-599.

[3] 杨培斌，张建年，唐霞，等.原发性低颅压综合征的临床及影像学特点[J].临床神经病学杂志，2012，25（2）：138-140.

[4] Khurana A，Brousil J，Russo A，et al.Intracranial hypotension with a sixth cranial nerve palsy subsequent to massive thoracic CSF hygroma：a rare complication of thoracic disc excision[J].Eur Spine J，2013，22（9）：2047-2054.

[5] 罗锦娇，谭文琪.原发性低颅压综合征13例分析[J].脑与神经疾病杂志，2011，19（3）：200-202.

[6] Schievink WI，Maya MM，Louy C，et al.Spontaneous intracranial hypotension in childhood and adolescence[J].J Pediatr，2013，163（2）：504-510.

[7] Arora R，Itolikar M，Patil M，et al.Spontaneous intracranial hypotension[J].J Assoc Physicians India，2014，62（3）：281-283.

[8] 欧明辉.原发性低颅压综合征33例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（9）：27-29.

[9] 郑克华，余晖，袁丽芳，等.原发性低颅压综合征的MRI表现 [J].临床放射学杂志，2010，29（9）：1168-1170.

[10] Schievink WI.Misdiagnosis of Spontaneous Intracranial Hypotension[J].Arch Neurol，2003， 60（12）：1713-1718.

[11] Rizk M，E Khatib M，Yamout B，et al.Spontaneous intracranial hypotension syndrome treated with fludrocortisones[J].A Case Rep，2015，4（1）：8-11.

[12] Joo EY，Hwang BY，Kong YG，et al.Retrospective study of epidural blood patch use for spontaneous intracranial hypotension[J].Reg Anesth Pain Med，2015，40（1）：58-61.

[13] Nagatani K，Takeuchi S，Wada K，et al.Treatment of spontaneous intracranial hypotension with intravenous Factor XIII administration：initial clinical experience[J].Turk Neurosurg，2015，25（1）：69-72.