肾功能减退患者的用药注意

高 华

（辽宁省丹东市宽甸县中心医院 血液净化科，辽宁 丹东 118200）

肾功能减退患者的用药注意

高 华

（辽宁省丹东市宽甸县中心医院 血液净化科，辽宁 丹东 118200）

目的探析肾功能减退患者的用药注意。方法临床病例结合文献分析探讨肾功能减退患者的用药注意。结果有效地减少蛋白尿是保护肾脏，延缓肾功能衰竭的关键。结论临床上对肾功能减退时药物的应用必须合理选择，并根据肾功能调整药物剂量及进行药物反应观察和血药浓度监测。

肾功能衰竭；减退；用药注意

肾脏是药物代谢的重要器官，大多数药物以原形或其代谢产物形式完全或部分随尿液经肾脏排泄[1]。肾功能减退时，药物代谢和排泄受到影响，同一种药物，剂量相同，肾功能正常患者服用安全，但对肾功能减退患者服用可能引起蓄积而加重肾脏损害。对肾功能减退患者进行药物治疗时，不能简单地以疾病的治疗效果作为判断药物是否应用合理的标准，还应考虑所用药物是否对肾脏有损害，本文就临床病例结合文献分析肾功能减退患者的用药注意，以确保临床用药安全、有效，减少不良反应的发生。

1 病历摘要

患者无明显诱因出现咳嗽、无痰、发热、最高体温39 ℃，伴有寒战，发热时伴有头痛，口服银翘片、感冒药及退热药，干咳，6 d后到当地医院就诊，行胸部CT检查提示肺炎，住院给予阿奇霉素、哌拉西林钠/他唑巴坦钠抗感染治疗4 d，体温降至正常，仍咳嗽。遂来我院进一步诊治。

既往史：2型糖尿病6年，平日应用药物治疗空腹血糖5 mmol/L，餐后血糖7～8 mmol/L。高血压病6年，最高血压160/100 mm Hg，平日硝苯地平控释片30 mg，口服，1次/天。否认冠心病史。否认肝炎、结核病史。

体格检查：体温36.6 ℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/80 mm Hg。双肺听诊呼吸音清，右肺听诊呼吸音增强，双肺未闻及干湿啰音。

胸部CT：双肺见片状密度增高影。肺炎支原体阴性；血清结核抗体阴性。血气分析（未吸氧）：pH 7.425，PCO231.5 mm Hg，PO274.3 mm Hg，HCO3-20.3 mmol/L。尿常规：隐血（3+），蛋白（2+）。C-反应蛋白：118 mg/L。血生化：γ-谷氨酰转肽酶107 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶126 U/L，丙氨酸氨基转移酶167 U/L，余项正常。血白蛋白：总蛋白52.7 g/L，白蛋白26.2 g/L。血常规：血小板计数：286 ×109/L，血红蛋白120 g/L，白细胞计数5.7×109/L，中性粒细胞百分比45.1%。血沉：52 mm/h。诊断：双肺肺炎；肝功异常；糖尿病肾病；高血压病。

1.2 药物治疗：第1～3天，厄他培南1.0克/次，2次/天。第1～13天，静脉滴注莫西沙星0.4克/次，1次/天。第1～10天静脉注射氨溴索30毫克/次，2次/天和静脉滴注多索茶碱0.2克/次，2次/天，胸腺五肽1毫克/次，1次/天。第1～12天静脉滴注还原性谷胱甘肽600毫克/次，1次/天。第1～15天静脉滴注多烯磷脂酰胆碱232.5毫克/次，1次/天。第1～2天，硝苯地平缓释片20毫克/次，2次/天。第3天出院，酒石酸美托洛尔缓释片100毫克/次，1次/天。

2 结 果

患者诊断为双肺肺炎、低氧血症、肝功异常、糖尿病、高血压，给予抗感染、祛痰、调节免疫力及降压、降血糖、保肝治疗，感染明显得到控制，肝功好转。入院时蛋白尿阳性，给予保肾治疗及调整降压药物，患者病情好转，检查回报：乙肝病毒表面抗原（+）。出院化验：血小板计数：213×109/L，红细胞计数3.91×1012/L，血红蛋白127 g/L，白细胞计数6.9×109/L，中性粒细胞百分比31.3%。血沉：22 mm/h。C-反应蛋白4.07 mg/L。肝功：γ-谷氨酰转肽酶83 U/L，余项正常。

3 讨 论

3.1 联合抗感染方案及效果：患者入院即有肝功能损害，给予厄他培南联合莫西沙星抗感染治疗社区获得性肺炎，虽然效果较好，但是指南[2]并不推荐。患者院外给予阿奇霉素联合哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗效果不佳。入院后加大抗菌力度旨在缩短病程，减轻患者痛苦。据文献[3]报道，喹诺酮类肝毒性罕见，肝功能异常发生率为1.5%，并且多数为一过性的。且β内酰胺类可阻碍细胞壁粘肽的合成，造成细胞壁缺损，从而使喹诺酮类易于发挥杀菌作用。为了覆盖非典型病原体，考虑到大环内酯类对肝功能的影响较大，因此该方案基本合理。用药3 d患者炎症明显吸收，说明临床治疗有效，经验治疗加大抗菌力度能极大缩短疗程。联合用药3 d后病情改善，采取降阶梯治疗，停用厄他培南单用莫西沙星，避免耐药菌出现及减少不良反应发生率。

3.2 肾功能减退抗菌药物的选择：患者肌酐虽然正常，但是多次体检有蛋白尿和血尿，这种无症状蛋白尿和血尿多为肾脏疾病的早期征兆，是肾功能进行性恶化的指标，如不积极处理，病情可逐渐恶化，甚至肾功能衰竭。这与患者高血压及糖尿病有关。多数肾脏疾病的临床表现与蛋白尿有关，特别是大量蛋白尿时可引起一系列临床后果。大量蛋白质从尿中丢失，机体呈负氮平衡，继而出现低蛋白血症及营养不良，而低蛋白血症可引起有效血容量减少，诱发氮质血症。持续性大量蛋白尿出现又可导致肾小球高滤过，加重肾小管肾间质损伤，促进肾小球硬化及肾间质纤维化，且尿蛋白量越大，肾功能损害的速度越快。蛋白尿是肾脏疾病恶化进展的独立危险因素之一。因此，有效地减少蛋白尿是保护肾脏，延缓肾功能衰竭的关键。临床中多使用激素、细胞毒药物、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等减少蛋白尿。不少临床实验[4-6]证实血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂联合使用可在不同环节阻断RAS，抑制AngII的作用，两类药物联合应用比单一用药更能充分地阻断RAS，增强降低蛋白尿的作用，从而延缓慢性肾病的进展，以及没有表现出增加的不良反应。现已将其列为降低高血压、延缓肾病进展的首选药物（有禁忌证者除外）。血管紧张素转化酶抑制剂通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压而减少尿蛋白的作用。血管紧张素受体拮抗剂对大量蛋白尿有一定的治疗作用，且该作用不依赖于患者血压的下降。

3.3 肾功能减退患者用药注意：许多药物在人体内主要经肾排出，而某些药物具有肾毒性，肾功能减退的患者应用药物的原则如下。①尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。②选用无肾毒性或肾毒性低的药物。③根据患者肾功能减退程度以及药物在人体内的排出途径调整给药剂量及方法。④药物的选用及给药方案调整：根据药物的体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时药物的使用有以下几种情况：a.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。b.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。c.肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，调整给药方案，达到个体化给药。也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

总之，肾功能减退时对药物在体内的清除过程影响最大，许多经肾排泄的药物尤为明显。由于药物清除的减少可使血清浓度增高，并可使药物体内的分布过程亦相应发生改变。严重肾功能减退者，药物的吸收过程亦受到影响[1]。因此，临床上对肾功能减退时药物的应用必须合理选择，并根据肾功能调整药物剂量及进行药物反应观察和血药浓度监测。

[1]吴宪鸣.肾功能减退者如何使用抗菌药[J].药物与人,2008,21(6): 22.

[2]卫生部,国家中医药管理局,总后勤部.关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知[S].2004.

[3]李艳慧.浅谈喹诺酮类药物不良反应及药物相互作用[J].药物与人,2008,21(6):22.

[4]杨沿浪,张道友.血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂联合应用治疗慢性肾病蛋白尿的临床进展[J].临床荟萃, 2006, 21(5):374-376.

[5]秦会娟,温玉洁,刘陶文.血管紧张素转化酶抑制剂联合血管紧张素II受体拮抗剂应用于糖尿病肾病的临床进展[J].医学综述, 2012, 18(1):124-126.

[6]苏保宏.贝那普利与缬沙坦联合对原发性高血压患者尿蛋白的影响[J].中国医疗前沿,2009,4(13):34-35.

R692.5

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1671-8194（2015）04-0286-02