胸膜孤立性纤维瘤的诊疗进展

贾 腾 张科伟 张克剑 杨 波 刘 伟 (吉林大学第一医院胸外科，吉林 长春 130021)

胸膜孤立性纤维瘤(SFTP)是一种少见、生长缓慢的间叶组织肿瘤。文献报道的病例数仅有900例左右。最初，SFTP被认为是发生于胸膜腔，并且是与胸膜相关的、界限清楚的孤立性肿块。组织来源、细胞特点及临床预后都不确定。随着人们对SFTP组织学及病理学表现认识的不断深入，发现SFTP组织学形态呈多样性，发病部位广泛，主要发生于胸膜，也偶发生于肺、生殖系统、腹腔、软组织和肌肉等处结缔组织〔1〕，给病理诊断和鉴别诊断造成一定困难。目前对SFTP的外科治疗采用何种方式，如开胸手术或胸腔镜手术、楔形切除或胸壁切除以及后续是否使用放化疗等问题仍无统一意见。

1 SFTP的认知过程

由Lieutaud于1767年首先报道此病。1870年Wagner第一个详细报道了孤立性纤维瘤的组织学表现。Klemperer和Rabin在1931年第一次对该肿瘤进行了病理描述〔2〕，将原发性胸膜肿瘤分为弥漫性胸膜间皮瘤和局限性胸膜间皮瘤，弥漫性胸膜间皮瘤来源于多能间皮细胞，呈恶性表现，而局限性胸膜间皮瘤来源于胸膜下组织，多数呈良性表现。Klemperer和Rabin认为局限性良性肿瘤表面存在完整的立方间皮细胞是肿瘤起源于间皮下的证据之一。近年来通过对肿瘤细胞免疫组化特点的分析发现，肿瘤起源于间皮下纤维母细胞〔3〕。1981年，Briselli等〔4〕描述了 368例患者的临床病理特征，1989年England等〔5〕又对223例病例进行总结，并且推荐了良恶性诊断标准。WHO的软组织肿瘤分类中是将SFT列于纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤下，属于中间性(偶有转移性)，并将SFTP与血管外皮细胞瘤并列其中。

2 SFTP的病理特点

近10年来的研究表明，SFTP是一种起源于CD34阳性的树突间叶细胞的肿瘤，并具有向纤维母细胞、肌纤维母细胞分化的特征，它可发生在全身各部位。细胞学方面，肿瘤细胞大小较一致，含少量胞质，短至长梭形，核染色质均匀分布，细胞排列无一定模式。肿瘤细胞混杂于石棉样排列的嗜酸性胶原中，低倍镜观察时易被误认为是肌源性肿瘤，具有细胞密集区，胶原较少，呈小簇状或网状穿插于细胞间与细胞疏松区，胶原丰富呈粗带状并可形成瘢痕疙瘩样的密集胶原束的构像。肿瘤间质可有黏液变性，肿瘤中血管较丰富，并可形成典型的血管外皮瘤样区。除上述特点外还可见到的病理改变有血管周硬化、血管壁玻璃样变的扩张的厚壁血管、孤立的具有浓染染色质的单核或多核巨细胞、栅状核及波浪状的神经纤维样构像等。免疫组化方面，SFTP的免疫组织化学阳性标记有vimentin CD99、CD34、Bcl-2，vimentin阳性率为 100%，CD34 阳性率为80%～100%。近年来报道对于SFT0 Bcl-2较CD34更为敏感，Bcl-2阳性率为100%。小部分病例可出现SMA、MSA、Desmin弱阳性反应。按England等〔5〕判定标准来鉴别交界性或恶性SFTP:(1)细胞分裂活跃，核分裂像＞4/10 HPF;(2)细胞丰富，细胞核重叠交错;(3)出现坏死;(4)具有细胞异型性。只要具备上述任何一项特征，就可诊断为恶性SFTP。

3 SFTP的临床特点

SFTP主要发生在成年人，发病高峰年龄为40～70岁，但也有发生在儿童的报道。病人女性稍多于男性，左右胸部均可发病，发病时症状多由巨大肿块压迫胸腔内器官引起，手术切除后症状缓解。临床症状多无特异性，如咳嗽、胸痛、喘憋及咯血等。有文献〔5，6〕报道该病还可以表现为胸痛、症状性低血糖以及肥大性肺骨关节病。肥大性肺骨关节病是SFTP最常见的伴瘤综合征，患者通常表现为关节炎样症状，包括关节肿胀、僵直、踝关节水肿、关节痛以及长骨疼痛，特别是胫骨骨膜突出部分的疼痛。常在肿瘤切除后几小时至数天后缓解，提示可能与细胞分泌激素或神经递质有关。肥大性肺骨关节病症状的再次出现常提示肿瘤复发。但多数报道仍主要为肿瘤压迫症状。除此之外，患者还可伴有杵状指(趾)，少数患者表现为男性乳房发育以及乳溢。严重的症状性低血糖也是SFTP的一种特异性症状。有证据表明，低血糖则多由肿瘤组织释放胰岛素样生长因子-Ⅱ造成，切除肿瘤组织后症状可消失〔7〕。

4 SFTP的诊断

SFTP的术前诊断主要依靠胸部X线、CT、MRI、PET-CT和穿刺活检等检查。

胸部X线平片在原发性胸膜肿瘤的影像学诊断上仍是选择的最基本方法，它可以提供本病诊断的重要线索。胸膜孤立性纤维瘤X线特征为胸腔一侧较大的肿块，肿块位于单侧胸腔内，临近肺组织及纵隔被挤压，边缘较光整，未见明显分叶征象，较少伴有胸腔积液或钙化，但难以鉴别其来源。

CT具有良好的敏感性及特异性，在鉴别肿瘤位置、大小、周围毗邻等方面具有其他检查无法相比的优势，现在多被认为是诊断SFTP的最佳方法。SFTP胸部CT检查多表现为:(1)部位:右侧多;胸膜、肺内、纵隔均可发生。(2)大小:无特征性，大小不等。(3)形态:呈椭圆或类球形或不规则形肿块，边缘光滑:①交界性者可呈不规则、分叶状肿块;②可带蒂与胸膜相连，在胸膜腔内滑动，具有特征性。(4)边界:清晰、光整，少数有分叶。(5)肿瘤密度和钙化:①软组织肿块密度，多较均匀;较大者密度不均，边缘呈等密度，中心有大小不等的不规则低密度坏死区;②可见少量或大量钙化，点状或云絮状、不规则状。(6)肿瘤强化特点:①多呈不均匀轻中度强化，少数可明显强化;②以动脉期早期强化为主，且静脉期强化CT值高于动脉期，部分坏死区域未见增强，呈现高低混杂密度;③偶见束状、编织状、旋涡状病变区;④肿块内出现增强的簇状、线状小血管影，部分可有丰富的异常供血血管。(7)肿块边界与邻近结构关系:①有完整假包膜，边界均较清晰;②肿块周围组织呈受压改变:肺压迫性不张;③交界性、恶性者，正常肺组织消失且肿块与肺动脉分界不清，伴同侧少量胸腔积液。(8)无纵隔、肺门淋巴结肿大。(9)大部分为良性，少数交界性、恶性。CT上恶性可能的征象:(1)肿瘤无蒂，肿瘤体积较大;(2)肿瘤伴有出血、坏死和丰富钙化;(3)肿瘤无包膜或不完整，有周围组织浸润、合并胸腔积液或其他远处转移等。最终确诊需靠免疫组化检查。

MRI能够提供矢状面及冠状面的影像，通常能够提高对SFTP形态的全面了解以利于鉴别诊断，特别是在SFTP发生于纵隔、胸腹或颈胸部时。胸腔内呈长Tl以长T2为主的巨大混杂信号影。压脂序列呈不均匀高信号。

PET-CT在诊断SFTP方面有局限性。Kohler等〔8〕研究发现，良性及恶性纤维瘤疾病全身PET-CT扫描均可有阳性发现。也有研究〔9〕发现，PET在良性纤维瘤中呈阴性表现。PET在评价肿瘤方面的文献较少，有待进一步研究。

针刺活检:SFTP针刺活检一直受到大家的争议。鉴于肿瘤由非细胞成分和细胞丰富部分组成，有学者认为针刺活检不能提供足够的组织满足细胞学分析，由此并不推荐〔10〕，但是Weynand等〔11〕报道在免疫组化的帮助下，5例SFTP患者在术前通过粗针穿刺明确诊断，而这一方法也得到了其他学者的认可〔12〕，免疫组化可以提高针刺活检的诊断。

5 SFTP的治疗

SFTP的罕见性和不同临床表现明确表明不适合行辅助治疗〔13〕。因此，根治性手术切除是本病的首选治疗方法，对于较小(＜5 cm)的带蒂肿瘤，可行胸腔镜切除〔14〕。但是值得注意的是，在将肿瘤从胸腔镜切口中取出时，应该防止接触转移〔15〕;较大的肿瘤则需开胸手术或正中胸骨切开切除。对于已经侵犯壁层胸膜的SFTP，应切开壁层胸膜切除部分胸壁组织以防肿块残留。侵犯肺组织的SFTP则可能需要行开胸或胸腔镜下肺段或肺叶切除。对于起源于脏层胸膜的蒂型组织的肿块，胸腔镜下肿物切除多为最佳手术方式的选择。对于起源于壁层胸膜的肿物，由于胸腔镜手术能够提供较好的视野，也可尝试电视辅助胸腔镜下切除肿块。此外，术中应进行冰冻检查，以保证肿瘤切缘阴性。对于术后复发的病例，目前主张进行手术切除〔16〕。部分SFTP辅助治疗调查显示，复发的SFTP放疗和化疗证明是有效的。Prunotto等〔17〕将可能有血小板源生长因子β受体抑制途径的伊马替尼用于复发的SFTP细胞中，结果显示，细胞生长明显受抑制。这或许对复发的SFTP靶向治疗有一定指导作用。Saynakd等〔18〕对复发的SFTP行放射治疗，取得较明显的效果。

6 SFTP的随访

不论良性还是恶性SFTP完全切除后都有一定的复发率。因此，术后长期的临床随访是十分重要的〔19〕。尤其是对于肿瘤≥15 cm、发现肿瘤时患者年龄≥55岁、核分裂像≥4/10 HPF的患者。嘱患者术后1个月复查胸部X线片;无异常者术后每3～6个月复查一次胸部X线片或胸部CT;术后2年后改为每年复查一次胸部CT。

7 展望

SFTP手术切除是现阶段大家所认可的首选治疗方法。良性SFTP手术效果好，不易复发;恶性SFTP术后复发率较高，对于再发的目前主张进行手术切除，文献中对再复发新辅助治疗报道较少，但已有报道效果明显。随着对此病的逐渐认识和研究，或许有一天手术治疗将不再是唯一的治疗方法，生物、化疗或其他新的治疗会替代或辅助手术治疗。

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