绝经后骨质疏松的核心病机——骨痿

绝经后骨质疏松的核心病机——骨痿

梁文娜李西海1李灿东

(福建中医药大学中医学院中医证研究基地，福建福州350122)

关键词〔〕绝经后骨质疏松；骨痿；骨痹

中图分类号〔〕R259〔文献标识码〕A〔

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81202645，81230087)；科技部国家科技支撑计划项目(2012BA141B01)；福建省自然科学基金(2015J01339)

1福建中医药大学中西医结合研究院骨病研究所

第一作者：梁文娜(1979-)，女，副教授，主要从事内分泌病证结合研究。

绝经后骨质疏松属中医“骨痿、骨痹”范畴〔1,2〕。绝经后骨质疏松病理特点以虚为主，病在骨，发病根源在于肾，与肝脾密切相关，以肝肾亏虚、脾失健运、筋骨失养、骨枯髓减，发为骨痿〔3〕。本文以肾主骨、肝主筋、脾主肌肉为切入点，结合中医骨伤科疾病皮-肉-筋-骨的病机演变规律，针对绝经后骨质疏松的中医病理特点，提出“骨痿”为绝经后骨质疏松的核心病机。

1绝经后骨质疏松症的内涵——骨痿

《素问·痿论》“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，《灵枢·邪气藏腑病形》“肾脉微滑为骨痿，坐不能起，起则目无所见”，《素问·脉要精微论篇》“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，《景岳全书·痿论 》“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，《备急千金要方·骨极》“骨极者，主肾也，肾应骨，骨与肾合，若肾病则骨极，牙齿苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利，身痹脑髓痿”，提示骨痿的临床表现为腰膝酸软无力、畸形(驼背与筋骨拘挛)、视物混花等，其病理特点以虚为主，病在骨，发病根源在于肾，肾主身之骨髓〔4,5〕。正如《医精经义》所论的肾与骨的生理关系，“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也；髓者精之所生也；精足则髓足，髓在骨内，髓足者则骨强”。《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，详细描述了肾气主司机体的生长发育，可以从肾-骨的变化体现出来〔6〕，提示肾中精气充盈，则骨髓生化有源，骨得髓养则强健有力；肾中精气亏虚，则骨髓生化乏源，无以濡养骨骼，则骨枯髓减，而发骨痿〔7〕。

2绝经后骨质疏松的外延——骨痹

《素问·长刺节论》“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，病名曰骨痹”，《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹”、“以冬遇此者为骨痹”，即骨痹有明显的季节性特征；“痹，其留连筋骨间者疼久”、“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，《素问·阴阳二十五人篇》“感于寒湿则善痹，骨痛爪枯也”，《素问·气穴论》“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹”，《素问·至真要大论》“太阴司天，驸肿骨痛阴痹，阴痹者，按之不得”，《素问·痹论》“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，即出现疼痛缠绵难愈，日久四肢无力，甚至驼背畸形。《金匮要略·痹论》“人年五六十，其脉大者，痹侠背行”，指出本病的好发年龄为中老年人以及病变易发生于脊柱。从病因(风、寒、湿)、症状(骨痛、畸形)、病理特点(季节性、渐进性、缠绵难愈)等方面详细论述了骨痹，均与绝经后骨质疏松症的主要临床特征相符合〔8〕。《内经》“邪之所凑，其气必虚”，《医宗金鉴》“痹虚者，谓气血虚之人病诸痹也；痹实者，为气血实之人病诸痹也”，痹证亦有虚实之分，骨痹属虚痹证，骨痹虽痛，却为本虚标实、虚邪闭络之病。

3痿为痹之始，痹为痿之渐

《金匮要略·骨痿》“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也”，表明骨痿是本病的初起阶段，亦可进一步演变为骨痹。《儒门事亲》“不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿”，则从临床症状上区分痿与痹。《证治百问·痿》“痿与痹二症天渊不同，痿本虚证，唯有软弱无力，起居日废，行步艰难，并未有痛楚者也。若痹证为不足中之有余，必为麻木疼痛，行动艰难”，则指从病性和临床特点上区分痿与痹。清·王清任指出“痿、痹二证，实属不同。痿证是两腿瘫岌不动，始终无疼痛之苦”。由此可见，骨痿与骨痹的关系，不痛者为痿，痛者为痹；骨痿为本虚，骨痹为本虚标实；痿为痹之始，痹为痿之渐。

4“骨肉不相亲”是骨痿的病理产物

《灵枢·经脉》“足少阴气绝，则骨枯。少阴者，冬脉也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡，则肉不能着也；骨肉不相亲，则肉软却；肉软却，故齿长而垢，发无泽；发无泽者，骨先死”，说明骨枯髓减，可影响肌肉的功能，最终可能导致肌肉软弱无力〔9〕。华佗《中藏经·五痹》“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。肾气内消则不能关禁，不能关禁则中上俱乱，中上俱乱则三焦之气痞而不通。三焦痞，则饮食不糟粕，饮食不糟粕，则精气日衰，精气日衰，则邪气妄入。邪气妄入，下流腰膝，则为不遂，旁攻四肢，则为不仁，寒在中则脉迟”，《素问·太阴阳明论》“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，指出其发病的根源在于肾虚，肾虚则三焦之气机不畅，脾失健运，则水谷精微不化，筋骨肌肉失养，外邪易乘虚而入，致骨肉不相亲。

4.1脾肾互赞与骨肉相亲的关系脾肾与骨肉之间的关系密切，脾为后天之本，运化水谷精微，主四肢肌肉；肾为先天之本，藏精主骨。《素问·五藏生成篇》“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”，《灵枢·决气》“谷入气满，淖泽注于骨”，指出肾精气充足，充养骨骼，则骨健壮有力，也可助脾之运化，水谷精微得以化生，充养肌肉，则肌肉丰满壮实；脾气充足，水谷精微得以化生，则充养肌肉，以强肌肉而健骨，又可充养肾中精气，助肾精充养骨〔10〕。明代李中梓《医宗必读·卷六·虚劳》“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百病不生。夫脾具土德，脾安则土为金母，金实水源，且土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上犯而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也，二脏为生人之根本，二脏有相赞之功能”，提出脾肾互赞，其中“赞”指脾肾脾肾之间存在着的关系，生理上相辅相成的辅助、协同关系，临床治疗上脾肾相关疾病时脾肾相求、相并互茂的关系。

4.2肝肾同源与筋骨相荣的关系女子以肝为先天，肝主筋，藏血，主疏泄，在体合筋，连接骨节，故为“罴及之本”。《素问·五藏生成篇》“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，《素问·痹论篇》“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸”，《张氏医通·卷五·诸血门》“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”，阐述肾精和肝血，荣则同荣，衰则同衰，且同源于水谷精微，依靠水谷精微的充养，才充盛而不衰，提示肝血与肾精是肝肾同源的物质基础。肝肾同源(精血同源/乙癸同源)是指精藏于肾，血藏于肝，精能生血，血能化精，骨的生长、发育和修复均依赖于精血的充养，揭示了同位于下焦的肝肾两脏生理与病理上，存在着相互影响、相互滋生的密切关系，肝性属木，肾性属水，五行中以“水能生木”之自然现象取类比象，提出“肾水之精，以养肝木”的理论，即所谓的肝肾母子相生〔11〕。

4.3骨肉不相亲的发病机制肾精不足，骨髓空虚，则骨枯而髓减；精血不足，肝不藏血，则血不荣筋；肾精不足，水不涵木，则肝失疏泄，肝气郁结，致脾失健运，脾不统血，则气血亏虚，筋骨无养，而发骨痿，致骨肉不相亲〔12,13〕。因此，绝经后骨质疏松以五脏功能失调为基础，以肝肾为本，并与脾密切相关，其核心病机为骨痿，骨肉不相亲为骨痿的病理产物。

5基于骨痿理论建立绝经后骨质疏松的治疗理念

《素问·阴阳应象大论》“形不足者,温之以气。精不足者,补之以味”，提出骨痿的治疗原则，后世医家则以此治则为指导，提出针对本病的众多治法方药。清代陈士铎《石室秘录·痿病证治》“痿废之证，乃阳明火证肾水不足以滋之，则骨空不能立；久卧床席，不能辄起；骨中空虚，无怪经年累月愈治而愈惫也”，指出本病的慢性经过与难治性，同时应注意预防并发症骨折(因骨空而不能辄起)。

基于骨痿是绝经后骨质疏松的核心病机，骨肉不相亲是骨痿的病理产物，形成治痿、祛痹与痹痿同治的治疗理念，治则以补肾为主，兼以柔肝健脾，同时应根据临床症状与体征随证加减。因此，中医药治疗本病的特色在于全身调整，而不是惟补肾是举，重于补益轻于调泻，重于肾脏忽视它脏。正如清代陈士铎《石室秘录·痿病证治》“痿废之证，乃阳明火证，肾水不足以滋之。若不平胃火而徒用补阴之剂，则饮食愈多，而两足益弱。降其胃中之火，火降矣，肾水益干，又将何物以充足其骨髓乎？”所描述的标本兼治、补泻兼施的治疗理念，充分体现了中医学整体观念与辨证论治的科学性与合理性。

6参考文献

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2梁文娜，李西海，李灿东，等.骨免疫失衡调控绝经后骨质疏松骨重建的作用机制〔J〕.国际骨科学杂志，2012；33(2)：103-5.

3梁文娜，李亚婵，李西海，等.绝经后骨质疏松症肾阳虚证证素变化与熵变的内在关系〔J〕.中华中医药杂志，2014；29(6)：1791-3.

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10盛彤，谢培凤，王新祥，等.骨质疏松症中医脾虚病机认识的现代医学基础〔J〕.中国骨质疏松杂志，2013；19(5)：509-13.

11危剑安，黄霞珍，孙利民，等.中医药防治骨质疏松症研究近况〔J〕.中医杂志，2004；45(5)：390-2.

12梁文娜，李灿东，李西海，等.绝经后骨质疏松症中医证素分布的临床研究〔J〕.福建中医药大学学报，2012；22(2)：11-3.

13张颖，张博，张治国，等.从肝脾肾三脏探讨绝经后骨质疏松症的发病机理〔J〕.中国中医基础医学杂志，2012；18(1)：36-42.

〔2014-12-25修回〕

(编辑李相军)