Keller手术治疗老年人拇趾外翻畸形的临床疗效

Keller手术治疗老年人拇趾外翻畸形的临床疗效

闫行超刘彬刘鉴峰张亚楠刘凯邵江波刘泽强

(吉林大学第一医院手足外科，吉林长春130021)

摘要〔〕目的探讨采用Keller手术治疗老年人拇趾外翻畸形的临床疗效。方法自2010年1月至2014年1月该院采用Keller手术治疗老年人拇趾外翻畸形共26例35足；其中女19例26足，男7例9足，年龄60～79岁，平均64.9岁。术后软敷料包扎，使拇趾处于矫正位，钢针固定4 w，拔除钢针后开始关节功能练习。结果本组26例手术全部成功，无手术并发症。26例(35足)随访6个月～4年(平均2年3个月)，优良率88.6%。术后患足X线摄片与术前片比较：拇趾外翻角平均改善15.7°；I跖骨间角平均改善2.9°。结论采用Keller手术治疗老年人拇趾外翻的疗效令人满意，保守治疗无效应当积极采取手术治疗，且手术治疗能明显改善老年人的生活质量。

关键词〔〕拇趾外翻；畸形；Keller手术

中图分类号〔〕R659〔文献标识码〕A〔

通讯作者：刘彬(1972-)，男，博士，博士后，博士生导师，主要从事手足外科研究。

第一作者：闫行超(1987-)，男，硕士，主要从事手足外科研究。

拇趾外翻畸形是足踝外科常见疾病，多见于女性患者，以拇趾外展、拇囊形成并疼痛、第I跖骨内收为主要特点〔1〕。目前拇趾外翻在老年人群中的发病率逐年升〔2〕，超过65岁的患者拇趾外翻的患病率约是35.7%〔1〕，老年人拇趾外翻除了具有疼痛及步行困难等常见表现外，同时还有骨质疏松，内科合并疾病多，下肢组织愈合能力和血液循环差等特点〔3〕。因此，在手术方式的选择及治疗策略上必须考虑老年人自身的特殊性，尽量避免手术并发症的发生。本文采取Keller术式治疗老年人拇趾外翻畸形患者效果满意，通过手术治疗，患者的生活质量有明显的改善。

1资料与方法

1.1一般资料我院自2008年1月至2014年1月采用Keller术式治疗老年人拇趾外翻畸形26例患者35足，随访时间6个月～4年(平均2年3个月)；9例为双侧，17例为单侧，男7例9足，女19例26足，年龄60~79〔平均(64.9±12.6)〕岁；术前测量患足X线正位片示拇外翻角(HVA)30°~45°，平均(33.9°±9.82°)；第1、2跖骨间夹角(IMA)8°~16°，平均(12.4°±4.07°)。所有病例均伴有拇囊炎，行走时均表现为不同程度的前足疼痛，其中12例17足有第一跖趾关节退行性改变。10例12足同时伴有第2趾仰趾畸形。伴随疾病：高血压16例，骨质疏松13例，冠心病7例，糖尿病3例，痛风3例，脑血管病1例，心律失常1例，前列腺增生1例。

1.2术前准备本组拇外翻患者入院后行实验室检查、心电图、心脏彩超、胸片、肺功能、下肢血管彩色多普勒超声等检查，了解病人全身状况和耐受手术、麻醉的能力，根据伴随疾病种类和程度进行针对性治疗，使之达到最佳状态以保证手术安全。根据全面检查结果给予相应处理后再择期行手术治疗。

1.3麻醉对于伴随高血压、心脑血管疾病及呼吸功能异常的患者，手术前请麻醉医师会诊，评定麻醉风险，提前做好准备。根据具体情况，选用全身麻醉，椎管内麻醉。

1.4手术方法根据具体情况，选用全身麻醉或椎管内麻醉，麻醉成功后，患者取平卧位，捆扎止血带，取第1跖趾关节内侧纵形切口，长约3 cm，切开皮肤、皮下组织，注意保护皮神经。然后纵行切开内侧关节囊，分别向背侧、跖侧剥离并翻开，显露拇跖关节腔、跖骨头内侧骨突及近节趾骨的近端，沿跖骨头内侧矢状沟由远至近切除增生的骨赘及增厚的炎性滑囊，磨光锉钝截骨面。然后清理并切除近节趾骨基底部附着的软组织，将近节趾骨从跖骨头处脱位，切除近节趾骨，长度不超过其全长的1/3，经关节腔切开松解对侧挛缩的关节囊。用2枚1.2 mm克氏针纵行交叉固定拇趾于背伸5、外展10位，维持跖拇关节对位及关节间隙约0.5~1.0 cm，重叠缝合第1跖趾关节囊瓣并提供内侧支撑。伴有第2趾仰趾畸形者行趾长伸肌腱延长术或趾间(跖趾间)关节融合术。

1.5术后处理术后给予充分的镇痛治疗，预防剧烈疼痛导致的血压增高，心、脑血管意外。治疗相关内科疾病，术后3 d卧床抬高患肢，换药时在第1、2趾之间放置纱布卷起分隔垫作用。术后患足肿胀者可给予口服马栗种子提取物消肿治疗，术后第1天开始康复训练，包括患肢肌肉收缩练习及关节活动练习。术后第14天视情况拆线，克氏针固定4 w后拔除钢针，开始关节活动练习。

1.6统计学方法应用SPSS13.0软件进行配对t检验。

2结果

本组26例35足，麻醉过程平稳，手术全部成功，无手术副损伤。围术期伴随疾病无发作或加重，未出现全身及局部并发症。随访时间6个月～6年6个月，平均4年1个月。根据评价疗效的标准〔4〕：(1)足的外观改善，走路时步态平稳。(2)HVA及IMA恢复正常范围。(3)走路时第1跖骨头内侧无疼痛，足底部胼胝体消失或减轻。(4)拇趾屈曲自如，拇趾抓地有力。疗效评价上述达到4点为优，达到2～3点为良，达到1点为有效。本组结果优12足，良19足，优良率为88.6%。其中有18例24足(68.6%)自述在拔除克氏针后4～6个月内拇趾力量小，半年后通过功能康复练习逐渐恢复。4例7足术后患足肿胀半年左右。随访期内未出现跖骨痛、拇内翻、畸形复发等并发症，无再次手术病例。

测量HVA术前为(33.9°±9.82°)，末次随访时为(18.2°±8.03°)，平均纠正15.7°，差异有非常显著性意义(t=17.47，P<0.01)；IMA术前为(12.4°±4.07°)，末次随访时为(9.5±5.39°)，平均纠正2.9°，差异有显著性意义(t=3.59，P<0.05)。

3讨论

拇趾外翻畸形是第一跖趾关节最常见的畸形，尤以女性多见，畸形一旦形成后，难以自行矫正〔5〕。拇趾外翻是引起老年人足痛症的重要原因之一。随着患者年龄增长，在足部负重和鞋的挤压等外部因素作用下，足部生物力学结构紊乱，畸形和局部疼痛等症状逐渐加重。拇趾的外翻畸形与拇囊炎引起的疼痛给患者穿鞋与行走带来诸多不便，并增加了老年人摔倒的风险，生活质量明显下降〔6〕。

据文献报道，拇趾外翻的治疗方法多达200多种〔7〕，但大多数已被临床抛弃。针对老年拇趾外翻患者，老年人生理功能减退，经常合并各种慢性疾病，耐受麻醉、手术的能力减弱，手术风险大，并发症发生率高，术前必须重视并积极处理老年拇趾外翻患者伴随的各种内科疾病。老年人拇趾外翻的治疗需要考虑多方面因素，不仅仅要根据畸形程度、畸形范围和畸形成分(软组织畸形或骨骼畸形)决定手术方式，还要考虑到末梢血液循环、骨愈合能力及骨质疏松等问题〔8〕。

老年人拇趾外翻畸形严重，以疼痛为主，活动量相对较少，大部分伴有骨质疏松，手术治疗可以选择Keller跖拇关节成形术，即切除近节趾骨和第1跖骨内侧骨赘，尤其适用于伴有跖拇关节退行性改变的老年患者。切除近节趾骨可松弛挛缩的软组织，降低拇长伸肌腱的弓弦状作用，消除第1跖趾关节外侧的弯曲应力，进而矫正拇趾外翻畸形，缓解疼痛症状。但并不能有效矫正跖骨内翻畸形，所以应用Keller手术的拇趾外翻患者IMA一般不超过13°〔5〕。本方法手术简单，能有效解决了中重度老年拇趾外翻疼痛问题，但Keller手术也有较多的并发症，常见的包括畸形复发、拇趾内翻、拇趾过伸、爪形趾、跖痛症等〔9〕。在术中、术后需加以注意，防止或减少并发症的发生。

Keller手术切除近节趾骨，造成拇趾短缩，会在短期内造成拇趾活动乏力，但并不对整个足的行走功能造成明显影响。术中注意事项：(1)Keller手术由于切除了近节趾骨，导致拇趾缩短，术后拇趾负重减少，更容易导致跖骨痛的发生，另外还会造成伸拇、屈拇无力，因此拇趾近节趾骨切骨量要适当，一般为趾骨近节近端截骨量1/3。(2)在克氏针固定跖趾关节时，应尽量手法外移第1跖骨，使拇趾置于第1跖骨末端上，近节趾骨截骨面内侧不能超过第1跖骨头关节面内侧。(3)近节趾骨截骨面与第1跖骨之间用两枚克氏针交叉内固定，固定牢固，防止拇指旋转，利于关节囊的修复。(4)重度拇外翻畸形伴有明显的籽骨脱位的患者，术中应切除外侧籽骨，这样拇收肌和拇短屈肌联合腱不会通过关节囊-籽骨-跖板和滑动装置牵拉外移拇长屈肌腱及拇趾，避免畸形复发〔5〕。

此外，拇趾外翻矫形属于末梢手术，老年人末梢循环功能减退，骨骼及软组织愈合能力差，关节、韧带常有退变、老化，手术后容易出现肢体肿胀、关节僵硬、关节功能恢复不良，因此老年人拇趾外翻矫形术后的康复训练尤为重要〔10〕。术后及时、有效、系统的康复训练对于提高手术疗效，改善肢体血液循环，减少术后并发症，尽早恢复肢体功能有重要帮助。麻醉作用消失后，即鼓励患者开始患肢踝、膝、髋关节主动活动练习及肌肉锻炼。

综上，Keller手术简单、快捷易行，解除疼痛效果满意，对合并多种内科疾病，不能承受更多手术的老年患者尤为适合。对于老年人拇趾外翻的手术治疗，不但要重视拇趾外翻畸形本身的矫正治疗，同时也要重视老年人内科并发症的处理，只有这样才能有效地降低手术并发症，最终获得满意的临床疗效。

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〔2014-05-17修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)