肺血栓栓塞症176例临床诊治特征

王 晨 辛秀琴 孟广平 孟珊珊 白 玥 张 捷 (吉林大学第二医院，吉林 长春 130041)

肺血栓栓塞症(PTE)指来自右心或静脉系统的血栓阻塞肺动脉或其分支，以肺循环和呼吸功能障碍为表现的疾病，通常所说的肺栓塞即指PTE。急性PTE已成为临床常见的致死性疾病之一，但其临床表现缺乏特异性，漏诊、误诊率高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2014年5月我院收治的176例PTE 病人，男 91 例(51．7%)，女 85 例(48．3%)，年龄 23 ～84岁，平均(66．2 ±10．4)岁，60 岁以上患者84 例(47．7%)。

1.2 方法 对所有患者的一般资料、高危因素、临床症状、相关辅助检查、治疗及预后进行整理分析。

2 结果

2.1 危险因素 137例(77．8%)患者存在危险因素，其中下肢静脉血栓 123例(69．9%)，外科手术 55例(31．3%)，骨折47 例(26．7%)，吸烟35 例(19．9%)，恶性肿瘤 17 例(9．7%)，肥胖5例(2．8%)，肾病综合征3例(1．7%)，长期口服避孕药1例(0．06%)，系统性红斑狼疮 1例(0．06%)，先天性肺动脉狭窄术后1例(0．06%，)抗磷脂抗体综合征1例(0．06%)。无明确危险因素患者39例(22．1%)。

2.2 临床表现 咯血45例，胸痛88例，呼吸困难及气促152例，深静脉血栓征象62例，晕厥2例，低血压休克19例，典型胸痛、咯血、呼吸困难三联征 16例(占总确诊人数的9．1%)。

2.3 实验室及影像学检查

2.3.1 心脏彩超 135例患者行此检查，其中右心室增大27例，肺动脉压增高31例，三尖瓣反流9例，右室壁局部运动幅度减弱7例。

2.3.2 下肢静脉超声 163例患者行此检查，明确诊断为下肢静脉血栓者123例，其中双侧血栓者29例，左下肢血栓者59例，右下肢血栓者35例。

2.3.3 CTPA 肺动脉干栓塞7例，左、右肺动脉干栓塞30例，右肺动脉干栓塞43例，左肺动脉干栓塞31例，余病例可见单发或多发叶、段及亚段肺动脉分支栓塞。胸腔积液19例，肺炎表现58例。

2.3.4 心电图 窦性心动过速63例，V1～V4 T波倒置和ST段异常17例，典型SⅠQⅢTⅢ征5例，快速型心房纤颤8例，完全性右束支传导阻滞13例，心电图正常70例。

2.3.5 血气分析 低氧血症67例(38%)，I型呼吸衰竭35例(20%)，正常74例(42%)。

2.3.6 D-二聚体 高于正常值174例(98．9%)，阴性2例(0．11%)。

2.3.7 心肌损伤标志物(监测CK-MB)24例异常。

2.4 治疗 溶栓加抗凝治疗74例，均给予尿激酶溶栓，其中2 h溶栓方案13例，12 h方案61例，74例患者均未发现发热、过敏、低血压、恶心、呕吐、头痛等不良反应，均未发生致命性大出血。89例患者给予华法林联合低分子肝素抗凝治疗，13例患者仅给予低分子肝素抗凝治疗，单纯抗凝患者中3例死亡，余均好转出院。出院后继续给予抗凝治疗，并跟踪随访。

3 讨论

PTE是欧美地区常见病，是位于心肌梗死、脑卒中后最常见的急性心肺血管疾病，西方人群年发病率为0．5‰，我国尚无完整的流行病学资料，但近年对PTE的报道显著增多。发生PTE后，栓塞区域血流被完全中断的发生率为65%，病死率为7% ～11%。若PTE再次发生，病死率增加3～4倍。未经治疗的PTE患者死亡率高达30%，若能及时进行诊断和治疗，病死率可降至2% ～10%〔1〕。

PTE患者多存在危险因素，其发病率随年龄增加而升高。下肢深静脉血栓形成、外科手术、骨折等是急性PTE最常见的危险因素，其症状和体征无特异性，故常易误诊为冠心病、肺心病等。

随着科技的快速发展，多种影像学技术可应用于PTE的诊断，主要包括肺动脉造影、CTPA、核素肺通气/灌注显像(V/Q显像)及磁共振肺血管造影(MRPA)，同时还包括超声检查、心电图、血气分析、D-二聚体等辅助检查。①D-二聚体对PTE诊断的敏感性大于90%，外周血中水平增高能够反映体内高凝状态或血栓形成，但特异性差，在多种呼吸系统及血栓性疾病中均可升高。有研究表明，D-二聚体检测可作为PTE的快速初筛指标〔2〕。最新指南提出:对于临床低度可能性PTE的患者，D-二聚体阴性可作为排除标准，临床高度可能性的患者，即使一次检验结果阴性，也不能完全排除PTE。②70%以上PTE患者可有心电图改变，是由于栓子堵塞肺动脉及动脉痉挛，造成心肌缺氧或产生类似缺氧性改变所致，多在发病后立刻出现并呈动态变化，特异性较差。③超声检查包括心脏及下肢静脉超声:心脏超声能够提示肺动脉扩张、肺动脉高压、右心室急性扩张等间接征象，深静脉血栓是PTE栓子的主要来源，一旦确诊深静脉血栓的形成，将对诊断PTE产生导向作用〔3，4〕。④动脉血气是反映呼吸功能的重要指标，急性PTE患者因换气功能受损出现呼吸功能障碍，表现为低 PaO2、高 P(A-a)O2〔5〕。⑤肺动脉造影被公认为诊断PTE的“金标准”，但其为有创检查且易发生严重并发症，故目前只作为存在CTPA禁忌证的患者的补充检查方法〔6〕。⑥CTPA是目前最常用的确诊手段，除对碘剂过敏外基本无禁忌证，具有快速、无创、准确性高等特点，特异度达94% ～96%，敏感度达87% ～90%，可以显示肺实质和大血管情况、初步评价右心功能，做出非PTE的其他诊断〔7〕。因此，CTPA已成为诊断可疑PTE首选的无创性影像检查方法。临床医师需了解不同检查方法的优势及互补性，合理选择、应用，以尽早发现或排除肺栓塞。

PTE的治疗包括内科、介入以及外科治疗。内科治疗主要包括溶栓及抗凝。溶栓时间窗为2 w，对于临床症状缓解的效果优于抗凝，对于病情重、血流动力学不稳定的PTE患者，溶栓被推荐为一线治疗，可以降低病死率〔8〕。抗凝是PTE的基本疗法，在治疗中占主导地位，可防止栓塞的发展和再发，适用于各种类型的PTE。虽然溶栓可以迅速改善血流动力学，但出血风险显著高于抗凝，且不能降低大面积PTE患者的复发率和死亡率〔9〕。因此，溶栓治疗并不被常规推荐，仅用于血流动力学不稳、出血风险低的高危PTE患者。治疗的最终目的是降低复发率和死亡率，其根本途径是改善血流动力学，及时解除或减轻肺动脉梗阻。经确诊或疑似PTE的患者需尽早给予相关处置。

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9 李艳霞，张中和．抗凝在肺栓塞治疗中的地位及方法〔J〕．中国实用外科杂志，2010;30(12):999-1001．