老年前交通动脉瘤患者急性期开颅夹闭与介入栓塞治疗的对比分析

王占峰　赵兴利　陈　平　董文征　逄锦峰　只兴龙　罗　琪　刘德华　苗　壮(吉林大学中日联谊医院神经外科，吉林　长春　00)

老年前交通动脉瘤患者急性期开颅夹闭与介入栓塞治疗的对比分析

王占峰1赵兴利陈平董文征逄锦峰1只兴龙2罗琪3刘德华苗壮
(吉林大学中日联谊医院神经外2科，吉林长春130033)

〔摘要〕目的探讨老年前交通动脉瘤患者对照治疗方式的临床效果。方法回顾性分析46例老年前交通动脉瘤破裂患者，随机采用介入或手术治疗并分析临床资料，对比分析两组患者的预后、并发症死亡率等。结果手术夹闭组患者的死亡率高于介入栓塞组(P＜0.05) ;脑积水、术后偏瘫的发生率高于介入组(P＜0.05)。结论介入栓塞治疗创伤小，侵入性低，患者术后恢复快，有效降低患者的术后并发症，降低死亡率。有利于老年前交通动脉瘤的治疗，较手术夹闭组治疗破裂的老年患者前交通动脉瘤具有明显优势。

〔关键词〕前交通动脉瘤;弹簧圈栓塞;手术夹闭;死亡率

1北华大学附属医院神经外2科

2首都医科大学附属北京宣武医院介入放射诊断中心

3吉林大学第一医院神经血管外科

第一作者:王占峰(1978-)，男，副主任医师，主要从事脑肿瘤和脑血管病的生物治疗和基础研究。

前交通动脉瘤在老年人中发病率高达15 ％，其治疗后5年生存率仅7.5 ％。手术是常用的治疗方法，随着血管内介入治疗技术的发展，越来越多的患者采用介入治疗〔1，2〕。本文比较分析两种治疗方法的疗效，旨为减少再破裂风险，降低病人的残疾率和病死率，提高患者的生存率。

1　对象与方法

1.1临床资料收集2009年1月至2014年3月吉林大学中日联医院和北华大学附属医院神经外二科手术夹闭和弹簧圈栓塞的老年前交通动脉瘤破裂夹闭组46例。随机分为手术夹闭组21例，介入栓塞组25例。入选标准:术前通过CT血管造影术(CTA)筛选显示为前交通动脉动脉瘤破裂的自发性蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess分级(Ⅰ～Ⅲ级)，除外Ⅳ～Ⅴ级患者(因患者预后结果线性分析相关性差)。所有患者都有详细的神经系统评价，术前术后行CT检查。

1.2治疗方法上述病人均在动脉瘤破裂3 d内行手术和介入治疗。手术治疗组术中严格保持无菌操作，遵守手术操作规范。手术采用夹闭术。介入治疗组采取弹簧圈栓塞治疗为主，治疗前使用全身麻醉，核心技术包括塑篮技术。治疗中因患者年龄偏大，严格控制输液量及输液周期同时密切关注患者基础指标。所有患者术后常规行腰穿及腰大池引流置换脑脊液。出院后定期随访≥6个月。

1.3观测指标患者术后结果根据格拉斯哥预后(GOS)评分进行比较: 1分为死亡，2分为植物生存，3分为重度残疾，4分为轻度残疾，5分为恢复良好。同时观察是否存在感染、再次破裂、脑积水、存活率等并发症情况。治疗后3个月再次对患者治疗部位进行脑部CTA检查，观测脑动脉瘤是否存在复发。1.4统计学方法应用SPSS软件进行χ2检验。

2　结果

介入组并发脑积水1例(4.0％)，偏瘫2例(8.0％)，癫痫1 例(4.0％)，复发3例(12.0％)，失败2例(8.0％)，介入组偏瘫、脑积水和癫痫的发生率明显低于手术夹闭组(4例，19.0％; 3例，14.3％; 4例，19.0％)。且手术组复发2例(9.5％)，失败1例(4.8％)。死亡〔1例(4.0％)〕与手术组(6例，28.6％)比较差异显著(P＜0.05)。术后随访GOS评分介入组除1例前交通动脉瘤栓塞术后并发脑梗死去骨板减压术后死亡外，与手术夹闭组比较1分〔1例(4.0％) vs 6例(28.6％)〕和5分〔21例(84.0％) vs 10例(47.6％)〕差异显著(P＜0.05)。另外，3分1例(4.0％) vs 3例(14.3％)，4分2例(8.0％) vs 2例(9.5％)。

3　讨论

国际研究发现颅内动脉瘤的发病率在6.5～35.5/10万人例，国际多中心临床研究发现弹簧圈介入治疗可降低蛛网膜下腔出血患者的致死率和严重的神经功能缺失达到7.4％，该研究结果对动脉瘤导致的自发性蛛网膜下腔出血的治疗产生极大的影响，更多的患者采用介入栓塞治疗动脉〔3～7〕。对破裂患者来讲出血后血管痉挛及再次出血是其主要的风险因素之一。因此本研究入选病人多在出血3 d内给予治疗干预。

由于老年患者生理病变特点，对手术的耐受低，手术后致残率和病死率极高，术后的并发症很多。且前交通动脉解剖特点周围有回返动脉从内侧面发出，解剖位置复杂、发生动脉瘤同时多伴有单侧或双侧大脑前动脉血管发育异常，因此开颅夹闭或弹簧圈介入栓塞处理破裂动脉瘤都面临困难，导致功能缺失或性格改变的前交通综合的出现〔1～4〕。

本研究体会手术夹闭时根据病人动脉瘤的指向和动脉瘤形状，夹闭动脉瘤时采用翼点入路、额下基底部纵裂入路〔5〕，术中充分暴露大脑前动脉A1、A2段和前交通动脉，痛释放脑脊液获得空间加强对重要组织的保护，减少对回返动脉的损伤(因动脉瘤的发生多与血液流变学有关，因此多伴有血管发育异常)，但老年患者血管韧性较差，术中血管痉挛发生率高，术中给予罂粟碱对症才处置，但发生血管痉挛甚至严重水肿给予去骨瓣减压后仍有严重的脑积水、偏瘫甚至死亡的发生。

近年来，随着三维DSA、双微导管技术、微导管机器人等技术及设备的发展，极大地提高了介入的栓塞率。本研究治疗体会到介入栓塞在血管内操作，对下腔出血后水肿的脑组织无任何影响，几乎对穿支血管及神经无损伤，输送导管和弹簧圈时操作轻柔，可减少老年患者血管内板块的脱落避免血栓的形成。并可对血管痉挛等情况通过罂粟碱和尼莫地平直接治疗。由于老年患者基础病变较多且多数患有基础病变多，特别如动脉瘤指向前上方时，暴露瘤颈困难，手术夹闭患者需术中脑组织牵拉，造成周围脑组织损伤，术后卧床时间较长，加大继发肺内感染、离子紊乱等并发症发生率导致患者预后欠佳。已证实破裂动脉瘤行介入栓塞的长期残疾率与病死率低于开颅夹闭〔6〕。

4　参考文献

1Ahmed AI，Zohdi AM，Zaghloul MS，et al.Endovascular coiling versus surgical clipping in the treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysm in Cairo University Hospitals〔J〕．Egypti J Radiol Nucl Med，2013; 44(3) : 523-30.

2唐海涛，赵江，付振宇，等.老年颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者死亡的危险因素〔J〕．中国老年学杂志，2014; 34(4) : 912-3.

3Daniel SI，Evan SM，Andrew S，et al.International subarachnoid trial in the long run critical evaluation of the long term follow-up data from theISAT trial of clipping versus coiling for ruptured intracranial aneurysms 〔J〕．Neurosurgery 2010; 66(6) : 1166-9.

4Rubine PA，Mura J，Kitroser M，et al.Juan Santiago Bottan4，Microsurgical Clipping of Previously Coiled Aneurysms〔J〕．World Neurosurgery，2014; 82(1-2) : e203-8.

5Luo CB，Teng MM，Chang FC，et al.Stent-assisted coil embolization of intracranial aneurysms: a single center experience〔J〕．J Chin Med Assoc，2012; 75(7) : 322-8.

6Lai LT，Gragnaniello C，Morgan MK.Outcomes for a case series of unruptured anterior communicating artery aneurysm surgery〔J〕．J Clin Neurosci，2013; 20(12) : 1688-92.

〔2015-04-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者:苗壮(1968-)，男，硕士生导师，副主任医师，主要从事脑血管疾病的介入治疗。

基金项目:吉林省教育厅“十二五”科技项目(2012161)

〔中图分类号〕R651

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 15-4252-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.15.063