澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——产后保健



·世界全科医学工作瞭望·

澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析
——产后保健

产后保健；全科医疗

Mazza D.General practice case analysis by professor Danielle Mazza from Australia——postnatal care[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1109-1111.

Mazza D.澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——产后保健[J].中国全科医学，2015，18(10)：1109-1111.[www.chinagp.net]

1 病例简介

Sarah是一个年轻的女人，在3周前26岁的她有了第一个孩子。经过一段时间梗阻性难产，她不得不接受了紧急剖宫产。由于切口感染和婴儿有疝气，她的产后病程风雨如磐。

2 问题及解答

2.1 正常的妇女产褥期过程是怎样的？ 随着分娩后早日出院的现象越来越普遍，全科医生必须了解发生在产后早期(产后数天/数周)女性正常的生理变化：

子宫

·分娩后立即减小到其非妊娠时的大小，即从1 kg和5 000 ml减小为70 g和5 ml。

·分娩后子宫在肚脐和耻骨联合中间，产后2周它应该回复到骨盆内，产后6周将恢复正常。

恶露

·最初的2～3 d恶露量相当的大，之后迅速减少，但有时也会持续数周。

·母乳喂养有助于减少恶露，也许是因为母乳喂养促使子宫收缩、促进子宫的复旧。

·大多数女性在产后3周子宫内膜修复。

宫颈和阴道

·在产后数小时内宫颈复原，经产妇产后1周宫颈张力恢复正常(通过1指)。

·外阴和阴道组织在数天内恢复正常，虽然哺乳期可能会呈低雌激素表现。

卵巢功能

·早在产后3～4周，不哺乳的妇女即可发生排卵。

·完全母乳喂养的妇女中有98%的人可出现长达6个月的哺乳期闭经。

循环系统

·在产后2～3周内，与妊娠有关的心血管变化恢复至正常。

·在分娩后即有约5 kg重量的液体通过多尿和血管外液的流失而排出。

2.2 为什么传统的产后访视定于产后6周？ 传统上，告知妇女于产后6周去看自己的产科医生。在此次就诊时，医生通常询问有关母乳喂养的情况，进行腹部和阴道检查，并给予有关避孕的建议。这次访问的重点为确保“一切恢复正常”。然而这种产后护理的形式，即投入时间和资源来例行检查，筛查的不再是威胁妇女健康的主要疾病的患病情况，也不能满足这个时候的产妇需求。因此，需要对产后护理的内容和时间进行探讨。

2.3 什么样的产后问题经常发生？ 分娩后的产妇患病率处于较高水平。一项研究已经证明，在分娩后2周即有85%的妇女出现至少1种健康问题；产后12～18个月后，76%的妇女仍然存在至少1种问题。产褥期妇女遇到的常见问题包括：

·劳累和疲惫；

·剖宫产伤口疼痛；

·背痛；

·会阴部疼痛；

·性问题；

·痔疮；

·抑郁；

·与伴侣的关系中存在的问题；

·母乳喂养所致乳腺炎；

·排便困难。

事实上，尽管超过90%的女性进行了产后检查，但她们和她们的医生不太可能提出诸如腰痛、小便失禁、抑郁症、痔疮及会阴部疼痛等问题。她们也不太可能讨论性的问题，但这是分娩后常见的问题。在分娩后的前3个月中，约有83%的妇女要经历性问题，而只有15%的妇女将这些问题报告给卫生保健人员。在产后6个月，这些问题下降至64%，但38%的妇女还没恢复到孕前水平。常见的问题包括阴道干涩、疼痛，性交疼痛，性高潮痛，阴道紧，阴道松弛，性交后出血及性欲丧失。

2.4 全科医生对女性在产后恢复期间的体质量增加或减轻可以给出什么建议吗？ 在美国，大约50%的女性超重或肥胖(体质指数>25 kg/m2)，许多妇女每次妊娠她们的体质量都会增加。因此，在产后减肥方面可能需要寻求全科医生的建议。虽然有很多女性希望在哺乳期减肥，而现实的情况是，泌乳期间的体质量减轻是非常多变的。女性预期的平均体质量降低是每月0.6～0.8 kg，但每月体质量降低5.6 kg和增加5.5 kg是适宜的范围。

有些研究人员担心，如果在哺乳期女性刻意减肥，她们的婴儿的生长可能会受到影响。然而，最近的研究表明，母亲通过节食和锻炼使每周体质量减少0.5 kg并不会影响婴儿的生长。

全科医生可以给出的最好的建议是，女性在整个妊娠期间应注意体质量的增加，而不是依靠产后减肥。妊娠前体质量正常的妇女，孕期体质量增加在正常范围内，常常不需要任何必要的干预即可恢复孕前的体质量。然而，那些发现孕期增加的体质量很难减掉的人，如果在哺乳，那么产妇在产后初期不要热衷于明显地减轻体质量。妇女应考虑推迟严格的饮食和运动计划，直到婴儿6个月大，不再完全依赖于母亲提供的营养。

2.5 产后保健该如何进行？ 究竟如何提供正确的产后保健以优化孕产妇和儿童保健仍然是值得商榷的。简单地将产后访视的时间提前1～2周不会带来更好的成果。一项研究显示了以助产学为指导的，精确的针对个体需求的、灵活的产后保健，不仅有助于改善女性的身体健康，还有助于心理健康。

最近英国指南已经明确指出，每一个产妇和婴儿在出生后的6～8周应该接受基本(常规)保健。这些指导方针的最关键事项是：

·产妇在产后的首次会见中应该被告知潜在危及生命的疾病的症状和体征(突然和大量失血，或持续增加的失血；头晕、眩晕或心悸、心动过速；发热、寒战、腹痛和/或恶露异味；在产后72 h内头痛并伴有视力障碍、恶心呕吐等症状；单侧小腿疼痛、发红或肿胀；呼吸困难或胸痛)，使她们能够寻求医疗援助。

·所有产妇保健提供者(无论是在医院或在初级保健机构)需鼓励母乳喂养。

·要求在每次产后会见时，询问产妇的情感健康情况，她们有什么样的家庭和社会支持，以及她一贯处理每天的日常事务的应对策略。应鼓励妇女和她们的家人/伴侣将产妇反常的情绪、情感和行为变化告诉给医疗保健专业人员。

·为产妇提供信息和建议，以使她们能够评估自己婴儿的一般情况，识别常见健康问题的症状和体征，如果需要的话，与医疗专业人士或急救服务联系。

从全科医生的角度来看，妇女在整个妊娠期间应考虑她们的全科医生提供的有效建议，以解决产后问题。她们可以任何时间咨询她们的家庭医生，而不是等待预定的时间就诊。她们应该也能感觉到家庭医生愿意交谈，同情她们的情感需求。

当妇女在产褥期会见自己的家庭医生时，首先提出的是当前的主诉，但医生也应注意以下几个内容：

·心理健康。听取分娩经过的正式报告是不推荐的，重要的是要尽早检查(产后10～14 d)，解析“婴儿忧郁”(哭泣、焦虑和情绪低落的感觉)，并鼓励妇女自我帮助，照顾她们的心理健康。好的建议包括进行温和的运动，找时间休息，帮助照顾婴儿，说出自己的感受，确保她们能够获得社会群体支持。

·会阴护理和性交困难。这是一个普遍关注的问题，特别是那些经历了会阴侧切或撕裂的妇女。在产后早期，妇女应被告知时常更换护垫、早期使用冰袋冷敷，如果需要的话可使用对乙酰氨基酚等来缓解最初的疼痛，然后可以使用非甾体抗炎药。 在第2～6周，应询问关于恢复性交和任何与性交痛有关的问题。哺乳期妇女性交困难的主要原因是雌激素缺乏，这可能会导致炎症性的、几乎呈萎缩外观的阴道。虽然应用水基润滑剂可能会有帮助，但有一些女性需要阴道内应用雌激素软膏或栓剂。

·疲劳。可能会因为身体的问题造成持续性疲劳，如继发于产后出血的低血红蛋白或心理健康问题。

·便秘、痔疮和大便失禁。这可能发生在产后期，需要评估和建议。

·尿失禁。分娩后的妇女可能会在生活中第一次遇到大小便失禁的问题，应得到相应的重要盆底肌肉训练建议以协助解决这个问题。

·避孕。恢复避孕的方法和时机的讨论应在产后1周内进行。理想的方法是哺乳期妇女单用孕激素，但必须告知妇女这些产品可能出现的预期的出血变化。在产褥期，如果性生活不像妊娠前那样频繁，那么许多妇女会欣然接受使用避孕套或体外排精，妇女需要被提供这类可以获得的选择。如果妇女想要间隔一段时间要孩子，则需要带宫内节育器。

·免疫接种。全科医生应检查是否需要接种风疹疫苗和管理。同样重要的是要注意母亲乙型和丙型肝炎的患病情况，婴儿可能需要后续的疫苗接种和检测。

·母乳喂养。全科医生应评价母亲母乳喂养的方法和婴幼儿的生长情况，并检查乳房和乳头。

·家庭暴力。全科医生应该意识到家庭暴力的风险及其导致的症状和体征，知道给予什么样的咨询和管理建议。

·宫颈刮片检查。如果要做宫颈刮片检查，理想情况下最好等到产后8～12周(虽然可以在产后6周做检查)。

要点总结：

·传统的产后6周检查的内容和时间需要进行修改，以解决产后并发症问题并预防其发生。

·在分娩后和产褥期，孕产妇发病率较高。

·产褥期妇女不太可能与她们的医生提及太多的问题，如腰痛、小便失禁、抑郁症、痔疮、会阴部疼痛及性问题。

·全科医生应强调产褥期妇女可随时联系他们，并表示愿意讨论情感问题。

·想要在产后减肥的哺乳期妇女应推迟严格的节食和锻炼计划，直到婴儿6个月大，不再完全依赖母亲提供的营养。

(本文编辑：闫行敏)

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——PostnatalCare

Postnatal care；General practice

R 714.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.002

2015-03-03)

【编者按】 面对妇女健康领域的诸多问题，全科医生需要学习并掌握全面的、最新的妇女保健知识。澳大利亚Monash大学医学、护理和卫生科学部全科医学系主任丹尼尔·马扎(Danielle Mazza)教授为我们提供了一本很实用的学习用书，其主编的《Women′s Health in General Practice》，涵盖了从少女至更年期妇女的整个生命周期中可能遇到的所有问题，包括月经问题、避孕、流产、不孕不育、孕前及产后保健、乳腺疾病、泌尿系统疾病以及家庭暴力等。本书以病例解析的形式详细阐述了全科医生是如何对上述疾病进行诊断、鉴别诊断、治疗、评估和管理的。为方便广大全科医生学习，中国全科医学杂志社委托海淀区妇幼保健院对此书进行了翻译，其中文版《全科医学之妇女保健》现已在国内出版发行，并受到了全科医生的广泛关注和认可。本刊对该书中的部分病例进行了整理并陆续刊出，以供国内全科医生借鉴，使其在全科医疗中为来诊者提供具有最新证据支持的高质量的保健咨询服务。更多案例分析详见本刊网站(http://www.chinagp.net)“期刊检索——电子期刊”版块。