吉林省医务人员癌痛规范化诊治现状

释　辉　杨吉利　郭怀宇　王　军　景年财

(吉林省肿瘤医院中西医结合科，吉林　长春　130012)



吉林省医务人员癌痛规范化诊治现状

释辉杨吉利郭怀宇王军景年财

(吉林省肿瘤医院中西医结合科，吉林长春130012)

摘要〔〕目的调查吉林省各市州各级医院医务人员对癌痛的认识及规范化诊疗知识掌握情况。方法采用自制的癌痛相关知识调查问卷对吉林省各市州内95所医院2 378名医务人员进行调查。结果(1)对癌痛的认知：64.97%的医务人员经常接触癌痛病人，47.40%的医务人员认为癌痛病人占肿瘤病人比例较高。(2)79.51%的医务人员认为癌症患者会表现不同程度的疼痛，20.49%的医务人员认为癌症病人可以没有疼痛；46.41%的医务人员在治疗癌痛时无标准的癌痛评估手段。(3)不合理用药：16.67%的医务人员习惯选用盐酸哌替啶为强效癌痛药物。(4)三阶梯止痛治疗原则的应用：59.98%的医务人员在治疗癌痛患者时习惯遵循三阶段止痛治疗原则，81.82%的医务人员癌痛用药时首选给药途径是口服。(5)“成瘾恐惧”：51.68%的医务人员在癌痛治疗过程中对阿片类药物的顾虑是成瘾。(6)癌痛相关知识培训：45.10%的医务人员从未参加过癌痛规范化治疗培训。结论吉林省在癌痛规范化诊疗方面取得了一定的进展，但离世界卫生组织(WHO)的要求仍有一定差距，应加大宣传、培训的投入，普及癌痛知识，让患者和医务人员转变观念，深入贯彻实施癌痛的规范化治疗。

关键词〔〕癌痛；医务人员；规范化治疗；调查

第一作者：释辉(1986-)，女，主治医师，硕士，主要从事肿瘤的中西医结合治疗研究。

疼痛是肿瘤患者最主要的症状之一，目前我国已在癌症疼痛规范化治疗(GPM)方面取得许多进步。本研究旨在对吉林省医务人员对癌症疼痛的认识及诊疗现状进行调查。

1对象和方法

1.1调查对象根据吉林省行政区域划分，在每个地市/州级行政区域内选取所有三级医院、4所二级医院，在每个选定医院内随机选取1/10临床医生、1/5药师、1/10临床护士及所有肿瘤科医师。共发放问卷3 000份，回收有效问卷2 378份(79.27%)；问卷中每个条目的拒答率为0.63%～9.49%，因每份问卷的完成率均大于80%，所有回收的问卷均视为有效问卷；问卷中拒答的条目予以删除，不纳入分析。有效问卷中医师1 148人，护理专业1 035人，其他职称( 药政管理人员) 195人。从医院级别看，三级医院完成1 436人，二级医院完成942人；从医院类型看，肿瘤专科完成847人，综合医院完成1 109人，其他医疗机构完成422人。

1.2方法采用自制的《吉林省医务人员癌症疼痛认识及诊治现状调查表》进行调查。内容包括：GPM知识知晓情况、GPM临床执行情况、麻醉药品相关知识知晓情况、关于癌痛及麻醉药品相关知识培训次数、受教育途径等。将此问卷发给接受调查的医务人员，回收的调查表由被调查医院的医务(处)科和本课题组进行双重审核，对收回的问卷进行汇总分析。

1.3统计学方法采用SPSS19.0软件进行描述性分析。

2结果

2.1对癌痛的认知

2.1.1接触癌痛患者比例64.97%的医务人员经常接触癌痛病人，偶尔接触占21.66%，很少接触占13.37%。47.40%(1 095/2 310)的医务人员认为癌痛病人占肿瘤病人比例较高，26.63%(615/2 310)认为比例中，25.97%(600/2 310)认为比例低。

2.1.2对癌症与疼痛关系的认识调查79.51%(1 785/2 245)的医务人员认为癌症患者会表现不同程度的疼痛，20.49%(460/2 245)的医务人员认为癌症病人可以没有疼痛；74.43%(1 566/2 104)的医务人员认为需要对癌症患者的疼痛进行干预，25.57%(538/2 104)的医务人员认为癌痛的干预应由患者及家属需求而定。

2.1.3对癌痛治疗效果的认识调查在治疗癌痛时，47.30%的医务人员有足够信心控制疼痛，46.62%的有办法但信心不足，6.08%的束手无策；18.30%的医务人员认为目前癌痛控制效果好，76.47%的认为控制一般，5.23%的认为控制不好。

2.2对癌痛的评估情况调查53.59%的医务人员在治疗癌痛时有标准的癌痛程度评估手段，46.41%的医务人员无标准的癌痛程度评估手段。医务人员对患者癌痛程度判断常用的是主诉疼痛分级法(VAS法)、面部表情疼痛评分法，分别占37.93%(990/2 610)、34.48%(900/2 610)，数字分级法(NRS法)占14.94%(390/2 610)，无标准评估手段占12.65%(330/2 610)。

2.3癌痛治疗规范

2.3.1对癌痛治疗原则的选择调查59.98%的医务人员在治疗癌痛患者时遵循三阶梯止痛治疗原则，遵循癌痛诊疗规范的占20.11%，习惯遵循个人经验、习惯或无标准的占19.91%。医务人员习惯选用的强效癌痛药物以吗啡为最高，占66.07%(1 665/2 520)，盐酸派替啶占16.67%(420/2 520)，芬太尼占11.9%(300/2 520)，阿片占5.36%(135/2 520)。

2.3.2对癌痛药物给药途径的选择调查在癌痛用药时，医务人员首选给药途径是口服，占81.82%(1 890/2 310)；其次是肌注给药，占7.79%(180/2 310)，皮肤占7.14%(165/2 310)，静脉占3.25%(75/2 310)。

2.4影响癌痛规范诊疗的因素

2.4.1影响癌痛治疗疗效的因素调查医务人员认为癌痛未得到有效控制的主要因素是镇痛药物不良反应占44.24%，患者拒绝占31.42%，医生经验不足占24.85%。

2.4.2影响癌痛药物应用的因素调查49.35%的医务人员认为限制癌痛药物使用的因素是地方政策法规，医生认识不足占27.92%，医院管理过严占22.73%。调查中发现：仅有50.74%的医务人员认为本单位癌痛治疗药物充足，尚可的占34.90%，不足的占14.36%。

2.4.3医务人员对阿片类药物顾虑调查担心成瘾是医务人员在治疗癌痛过程中对阿片类药物的主要顾虑，占51.68%(1 155/2 235)，副反应占27.52%(615/2 235)，无顾虑占20.80%(465/2 235)。

2.5癌痛规范化治疗培训情况调查54.90%的医务人员接受过癌痛规范化治疗培训，45.10%的医务人员未接受过培训。98.68%的医务人员认为对癌痛规范治疗知识应该普及规范，1.32%的医务人员认为无需规范。

3讨论

我国为全球人口最多的国家，也是癌症发病率及死亡率最高的国家，但癌痛治疗工作起步较晚。自1990年开始推行WHO癌症三阶梯止痛疗法以来，在癌痛诊疗方面取得了一定的进展，但离WHO在2001年第二届亚太地区疼痛控制会议上提出的“缓解疼痛是基本人权”的目标仍有一定差距。目前，吉林省虽然通过癌痛相关知识培训及GPM示范病房的推广，在医务人员中，对GPM知识的普及起到一定作用，但对癌症疼痛的认识及诊疗现状仍缺乏全省的调研资料。本研究通过对全省医务人员癌痛知识的掌握情况进行调查、分析，为进一步规范和提高癌痛诊疗水平及普及癌痛知识提供参考资料。

本调查结果与世界卫生组织调查发现的癌症患者会受到不同程度的疼痛折磨相符〔1〕。调查发现，我省对癌痛诊疗意识仍然不足。实际上，通过药物治疗，80% 以上的癌痛患者可以得到较为满意的缓解，而对于药物治疗效果不满意的患者可以考虑采用微创介入治疗、放疗、化疗、激素治疗等措施。癌痛治疗已经越来越呈现出 “多模式综合镇痛”的趋势，对癌痛的诊治，多学科 “综合治疗”是关键〔1〕。

本研究说明医务人员对癌痛程度的评估手段认识不足，由于癌痛是一个临床症状，至今无一种客观的评估方法(定性和定量)，因此，在评估癌痛时，应常规、全面、动态评估，以便及时调整治疗方案，更好地控制癌痛。

相关资料表明目前盐酸派替啶仍是医生治疗重度癌痛的首选药物〔2〕。但本次调查表明医务人员对吗啡的认识已经转变，但仍有部分医务人员对盐酸哌替啶的认识不足，甚至错误。盐酸哌替啶的镇痛作用仅为吗啡的1/10～1/8，使用时间短，口服效价低，反复肌肉注射可引起肌肉组织重度纤维化。盐酸哌替啶的代谢药物去甲盐酸哌替啶半衰期长，为盐酸哌替啶的4倍，对中枢神经的毒性作用是盐酸哌替啶的2倍。去甲盐酸哌替啶在体内蓄积可引起中枢神经系统症状，导致烦躁、焦虑及癫痫发作，WHO已经明确提出该药不适于慢性中、重度癌痛的治疗〔3〕。

WHO提出的癌症三阶梯止痛治疗原则是目前世界各地都在大力推行的癌痛药物治疗准则，包括口服给药、按时给药、按阶梯给药、用药个体化。本次调查说明我省大部分医务人员对癌痛三阶梯止痛治疗原则的掌握情况较好，但仍有部分医务人员认识不足，临床癌痛治疗缺乏标准，癌痛规范化治疗知识有待进一步普及。

目前“成瘾恐惧论”在医务人员中还普遍存在，据国外报道，阿片类药物发生精神依赖性的比例仅在0.029%～0.033%之间。相关研究证明，以镇痛为目的，阿片类药物常规剂量下产生成瘾现象非常罕见〔4〕。说明在我省医务人员中，对毒麻药品还缺乏足够的认识，也是影响癌痛治疗的主要障碍之一。

在影响癌痛药物治疗的因素中，既有药品管理、供应上的问题，如地方政策法规的限制、医院管理过严、药物供应不足等，也有医务人员和患者方面的因素，如担心成瘾、医生认识不足、患者拒绝等。虽然国家卫生计生委2007年发布的 《麻醉药品临床应用指导原则》虽然明确规定“晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡) 无剂量限制”，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，应用过程中应严密监控不良反应，但实际操作过程中仍然存在若干障碍，如限制供应、非肿瘤专科处方限制等。

GPM知识相关培训不足。调查结果表明，吉林省的GPM已取得显著成绩，对癌痛的严重程度、评估、治疗有了较高的认识，但还是存在一些不足，在以后的工作中还应加强以下工作：(1)加大癌痛相关知识培训力度，普及癌痛知识，宣传癌痛治疗的重要性。(2)提高医务人员治疗癌痛的知识及技能，熟练掌握并应用三阶梯止痛治疗原则，正确认识阿片类药物的成瘾性、纠正“成瘾恐惧”心理，正确认识盐酸派替啶不适于慢性中重度癌痛的治疗。(3)纠正癌痛管理态度：肿瘤科室护士在癌痛控制中起着重要作用，从发现病人的疼痛状况、评估、诊断、治疗、评价以及对癌痛病人的心理疏导和知识宣教，护士的作用贯穿于癌痛治疗的始终〔5〕，而本调查结果显示，护理人员对癌痛知识的掌握较为缺乏，多数对癌痛规范诊疗不甚了解。因此要重视和加强对护士癌痛知识的继续教育和癌痛管理培训，与此同时也有必要对病人及家属进行癌痛相关知识的教育，让医护人员、患者及其家属共同参与，积极控制癌痛，提高患者生活质量。

参考文献4

1董彦鹏，孙莉.癌痛治疗现状与进展〔J〕.中国协和医学杂志，2011；10(2)：367-9.

2李德录，郑莹，李新建，等.上海市控制癌性疼痛规划及实施效果〔J〕.中国肿瘤，2001；10(7)：387-9.

3朱鸽昀.哌替啶不适于治疗慢性疼痛〔J〕.中国医学论坛报，2002；4：18.

4许德凤，王杰军，郑莹，等.上海市癌症止痛现状调查〔J〕.中国肿瘤，2001；10(7)：389-92.

5杨佳玲，郑小薇.护理程序在癌痛病人止痛效果中的应用比较〔J〕.全科护理，2010；8(5C)：1340-1.

〔2015-07-07修回〕

(编辑曲莉/滕欣航)

通讯作者：景年财(1965-)，男，主任医师，硕士，主要从事肿瘤的中西医结合治疗研究。

基金项目：吉林省卫生软科学研究课题(2013R009)

中图分类号〔〕R73-31〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)23-6890-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.113