肺癌支气管动脉灌注化疗联合氩氦刀冷冻消融治疗临床观察

刘　冰　高石鑫

(吉林省人民医院肿瘤介入外科,吉林　长春　130021)



肺癌支气管动脉灌注化疗联合氩氦刀冷冻消融治疗临床观察

刘冰高石鑫

(吉林省人民医院肿瘤介入外科,吉林长春130021)

摘要〔〕目的探讨氩氦刀冷冻消融联合支气管动脉灌注化疗的治疗效果。方法2009年10月至2014年5月对未手术(不适合+不接受)的20例肺癌患者进行支气管动脉灌注化疗联合氩氦刀冷冻消融术。男15例，女5例。年龄40～77岁，平均62岁。全组病例均有病理活检(腺癌8例，鳞癌7例，小细胞肺癌5例)，病灶直径3.0～12.0 cm，平均8.2 cm。同期，单纯支气管动脉化疗栓塞20例，男12例，女8例，年龄42～75岁，平均59.9岁，腺癌10例，腺鳞癌1例，鳞癌8例，小细胞肺癌1例。病灶直径4.0～13.0 cm，平均9.0 cm。对其并发症、无进展性生存期和生存期进行回顾性分析。结果冷冻消融手术结束时即该死亡1例，即刻气胸急诊行胸腔闭式引流1例，联合治疗组中位总生存期(PFS)为 28.0 个月；中位生存时间 34.0 个月，1年生存率91.8%，2年生存率53.0%。单纯支气管动脉灌注化疗组中位PFS为25.0个月，中位生存时间27.0个月，1年生存率87.0%，2年生存率35.5%。结论支气管动脉灌注化疗联合氩氦刀冷冻消融术对未手术的肺癌病人是安全、有效、可行的。

关键词〔〕肺癌；灌注；消融

第一作者：刘冰(1968-)，主任医师，硕士生导师，主要从事肿瘤微创介入治疗研究。

外科手术是肺癌首选的治疗手段。然而，80%的患者诊断肺癌后已经失去手术时机或不接受手术，使治疗难度增大。放射治疗和全身化疗成为这部分患者的主要治疗方式，但由于这部分晚期患者的综合情况往往对放化疗耐受性差，而不能达到较理想的效果。近年来，氩氦刀冷冻消融已成为较成熟的治疗技术，再与支气管动脉灌注化疗联合，可使治疗达到较为满意的程度。本文回顾性评价此诊疗方式的临床效果。

1材料与方法

1.1临床资料2009年10月至2014年5月我科对经病理活检确诊肺癌，错过了手术时机和不接受手术治疗的20例患者进行了支气管动脉灌注化疗联合氩氦刀冷冻消融治疗，并与同期单纯支气管动脉灌注化疗20例患者进行中位总生存期(PFS)、中位生存时间比较。入组标准：(1)影像学检查；(2)无身体其他部位转移灶；(3)经活检病理明确；(4)不能耐受和不接受手术治疗。联合治疗组20例，男15例，女5例，年龄40～77岁，中位年龄62岁。体力状况评分90。病理类型：腺癌8例，鳞癌7例，小细胞肺癌5例。病灶直径：3.0～12.0 cm，平均8.2 cm。单纯支气管动脉化疗栓塞20例，男12例，女8例，年龄42～75岁，中位年龄59.9岁。体力状况评分89。腺癌10例，腺鳞癌1例，鳞癌8例，小细胞肺癌1例。病灶直径4.0～13.0 cm，平均9.0 cm。

1.2支气管动脉插管栓塞化疗采用seldinger法穿刺股动脉，以Cobar导管行支气管动脉造影，2.4 F微导管超选至肿瘤供血血管，行部分化疗药物灌注，再以明胶海绵颗粒(350～500 μm)进行栓塞。待造影病灶无明显染色后，撤除导管及动脉鞘，加压包扎。

1.3氩氦超导冷冻治疗应用开放式磁共振成像(MRI)(0.3 T)导航系统，术中冷冻针选用以色列磁兼容1.47 mm、监护设备均为顺磁性，在开放式MRI导航系统导引下定位穿刺点，2%利多卡因局部麻醉。穿刺肿瘤，根据肿瘤范围大小，从不同角度进针2～8根。再次MRI扫描判断冷冻针位置调整至准确。开启氩氦刀冷冻系统，冷冻15 min，控制冰球范围超过肿瘤边缘1 cm以上；开启氦气加热系统3次，1 min/次，重复冷-热循环2次，手术结束。再行CT扫描，观察有无出血或气胸。

1.4并发症评估参照美国介入放射学会(SIR)的分级标准，(1)死亡：需要说明原因，与消融之间的关系；(2)严重并发症：导致死亡或者致残，需要住院或者临床处理，增加住院时间，包括输血、胸腔闭式引流；(3)轻微并发症：其他并发症，包括气胸，肿瘤种植；(4)副作用：是指伴随治疗出现的不良结果，一般经常发生，但很少造成实际的损害，包括疼痛、胸模反应、肺内出血、血痰、胸腔积液消融后综合征。

1.5随访全部患者术后均1、6、12、18、24、36个月复查CT。根据术中影像评价冰球覆盖率(肿瘤最大层面冰球面积与最大层面之比)及冷冻区CT值变化(肿瘤最大层面冷冻区 CT值的变化)。采用实体瘤的疗效评价(RECIsT)标准评价疗效，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)及疾病进展(PD)，CR+PR为有效。

2结果

2.1并发症联合治疗组20例患者全部为氩氦刀冷冻消融联合支气管动脉化疗栓塞的患者，技术成功率为100%，手术结束即刻死亡1例，分析为冷冻针刺破较大血管(14 G穿刺针作为套针)抜针后出血致支气管堵塞，窒息死亡。严重并发症1例，术后即刻出现呼吸困难，急检胸部CT，诊断气胸，并急诊行胸腔闭式引流。轻微并发症：气胸，无特殊处理3例，胸痛，对症治疗15例，血痰，3 d自行停止8例，无胸腔积液发生。支气管动脉栓塞化疗后，18例(90%)出现发热，但体温均未超过38.3℃；3例出现胸痛、胸闷，未予特殊处理，48～72 h后症状自行消失。氩氦刀冷冻治疗后，15例(75%)出现轻微胀痛感，未予特殊治疗，24～48 h后症状自行消失。

2.2随访所有患者随访截止2014年5月。联合治疗组中位PFS为28.0个月；中位生存时间34.0个月，1年生存率91.8%，2年生存率53.0%。单纯支气管动脉灌注化疗组中位PFS 25.0个月，中位生存时间27.0个月，1年生存率87.0%，2年生存率为35.5%。两组中位PFS比较，χ2= 0.414，P=0.418。中为生存时间χ2=0.464，P=0.459。

3讨论

临床上手术切除满意的肺癌患者中约30%术后会出现局部或区域复发及转移，成为手术治疗失败的主要原因之一〔1〕。 近几年非小细胞肺癌手术后5年累计生存率虽然有了很大的提高，但这种提高并非主要是由于外科技术的巨大进步，而是由于更加准确的术前评估和选择了有完全切除可能的肿瘤病人〔2〕。随着介入微创技术应用于临床，对于这部分患者，包括化疗栓塞、氩氦刀治疗在内的针对肿瘤区域的区域靶向治疗逐渐显现优势〔3〕，人们越来越多的将上述患者的治疗手段选择针对局部病灶的灌注化疗或局部消融的治疗或两种方式的联合。氩氦刀冷冻消融术治疗的原理是高压氩气可以冷却-140℃，氦气可使-140℃迅速上升至20℃～40℃。通过这种温度梯度的变化可知〔4～6〕：(1)靶组织蛋白质变性；(2)细胞内外渗透压改变和“结冰”效应造成细胞裂解；(3)微血管栓塞引起组织缺血坏死等。致使冷冻区域内的肿瘤细胞和正常细胞发生不可逆的凝固性坏死。叶欣等〔7〕在对原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识中提出：消融治疗对肿瘤的局部治疗作用已得到证实，但支气管动脉灌注化疗联合氩氦刀冷冻消融治疗的病例鲜有报道。本组病例均首先行支气管动脉造影灌注化疗，化疗药物：表柔比星100 mg，羟喜树碱30 mg，洛铂20 mg，丝裂霉素8 mg。

综上所述，MRI引导下氩氦刀冷冻消融具有微创、安全、有效等优点，联合支气管动脉灌注化疗，可增强局部肿瘤消融治疗的“1+1>2”的作用。对不可耐受和不接受手术的患者达到了延长生命，提高生活质量的目的。

参考文献4

1Saynak M,Veeramachaneni NK,Hubbs JL ,etal.Local failure after complete rescection of NO-1 non-small cell lung cancer〔J〕.Lung Cancer,2011；71(2):156-65.

2Nazario J，Hernandez J，Tam AL.Thermal ablation of painful bone metastases〔J〕.Tech Vasc Interv Radiol,2011;14(3):150-9.

3Seung SK，Ross HJ.PhaseⅡtrial of combined modality therapy with concurrent topotecan plus radiotherapy followed by consolidation chemotherapy for unresectable stageⅢand selected stageⅣnon-small-lung cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phis,2009;73(7):802-9.

4肖越勇，田锦林.氩氦刀肿瘤消融治疗技术〔M〕.北京：人民军医出版社，2010：21-5.

5Wang H,Littrup PJ,Duan Y,etal,Thoracic masses treated with percuaneous cryotherapy: inital experience with more than 200 procedures〔J〕.Radiology,2005；235(1):289-98.

6冯华松，段蕴铀，聂舟山，等.氩-氦靶向治疗肺部肿瘤725例的临床研究〔J〕.中国肿瘤，2007;16(11)：906-9.

7叶欣，范卫晶.热消融治疗原发卫生和转移性肺部肿瘤专家共识(2014年版)〔J〕.中国肺癌杂志，2014;17(4)：294-9.

〔2014-12-11修回〕

(编辑袁左鸣)

中图分类号〔〕R73〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)23-6837-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.087