国内门诊预约诊疗开展现状及未来发展趋势探讨

王光明,许艳贞

·卫生政策与管理·

国内门诊预约诊疗开展现状及未来发展趋势探讨

王光明,许艳贞

预约诊疗是国内医院发展的必然趋势。采用文献查询及回顾等方法,对国内开展的门诊预约诊疗服务现状及存在问题进行深入分析,并结合当前实际,探讨国内预约诊疗模式的优劣和发展趋势。

门诊;预约诊疗;现状;发展趋势

1 研究背景

2009年卫生部下发了《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》(卫医管发[2009]95号);2010年在《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》(卫医管发[2010]14号) 中,提出了要坚持推进预约诊疗服务的要求;2011年《卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知》提出要通过规范预约诊疗服务平台、扩大开放门诊挂号预约号源、开展分时段预约、推进“预约优先”等方式进一步方便和引导群众预约就诊,通过推广实名制预约、切实加强医务人员出诊管理、有效降低患者爽约比例、注意隐私保护等途径保障预约诊疗服务顺利开展,同时实行三级医院预约诊疗服务信息月报制度。实施预约诊疗制度对缓解“三长一短”、提高门诊住院效率,促进医院信息化建设与患者就诊满意度具有重要意义。

2 现状及分析

2.1预约挂号服务平台

目前,国内预约挂号服务平台主要有2种建立模式:第1种为医院自主建立,即医院利用现有信息系统增设预约挂号服务专用软件实现预约,例如中山大学附属肿瘤医院;第2种为借助第三方的服务平台实现预约挂号[1-3],例如北京市于2011年7月28日起首先将市属30家医院纳入统一的预约平台,同时取消预约手续费。总体上看,统一的预约服务平台更有利于提高患者的预约效率,方便统一监管和调度。

2.2 预约挂号模式

目前,国内主要采用3种预约挂号模式:第1种为预约患者自主选择就诊时段;第2种为预约患者自主选择就诊序号;第3种为仅给予就诊资格,按挂号时间确定就诊次序。目前国内医院采用较多的是分时段预约,即患者自主选择就诊时段的方式[4]。分时段预约相对于其他2种预约模式来说,就诊时间相对固定,几乎可以预知,比较符合患者就诊时不愿白白提前等候的心理。

2.3 预约形式

目前,国内预约挂号的手段种类很多,既有直接面对面的现场人工预约、现场自助预约、医生诊间预约,也可以采用电话预约、短信预约、网络预约(公共服务平台预约),还可以使用新兴的微信预约、居民健康卡预约、银行预约(银行自助机、银医一卡通)、社区卫生服务中心转诊预约等。对预约挂号方式的选择,不同患者之间存在差异,综合来看,患者选择较多的是电话预约挂号、网络预约挂号、现场人工预约。网络、通讯以及健康金融的发展带来了预约诊疗形式的多样化,给予患者更多的选择及便利,但预约率并未因此得到显著提高。

2.4 预约挂号知晓率

在众多的文献中,预约挂号的知晓率低一直被认为是预约率低的一个重要原因。李笠等[5]调查发现,仅有8.2%的患者就诊之前会先预约挂号。蒋志宇[6]调查显示,患者对门诊预约诊疗服务基本上不了解,不清楚开放预约的医院、科室及医生,更不清楚预约挂号可以采用的途经。范仲珍[7]等调查患者对预约平台的知晓度,结果显示有70.6%的患者知晓预约平台,调研结果发现患者获得的预约平台预约信息来自医院方面的宣传,而不知晓预约的患者主要是外省市的患者。虽然近年来总体宣传力度有所上升,但是仍然较多停留在医院的宣传层面,其他宣传渠道较少或者宣传只是停留表面一带而过,这些都阻碍了居民对预约挂号的了解。

2.5 预约号源

预约号源在一定程度上是紧缺资源,多数患者都迷信专家,预约只约专家门诊[7]。不同医院号源的开放程度不同,目前已有较多医院实现了号源的100%开放,部分医院因为普通号挂号不存在难度,所以仅开放专家号源,专家号源的开放比例也不同;有些医院因担心号源的浪费而限制专家号源的开放。而患者的就诊习惯,如就诊时间多集中在早晨与周末,因此也会造成号源的紧张[8]。

随着号源的逐步开放,提前预约时间范围也逐渐增加。从最早的3天左右,放宽到7天,部分医院发放时间提前到了14天(如广东省人民医院),更有部分医院对部分专家号设定的提前预约时间更久(如四川大学华西医院)。刘盛东等[9]认为预约诊疗时间范围太短的话不利于慢性病复诊患者,会使其没有充足时间安排就诊;但是如果时间范围过长,则可能会因为不可预测的因素太多而导致更多的停诊和爽约。

2.6预约率

各地区及各医院开展预约挂号的程度不同,预约率有高有低,但总体呈逐年递增趋势。2014年深圳市46家政府办医院(二、三级)总的预约率在19%～28%之间,各月份总体呈上升趋势。以北京大学深圳医院为首的部分医院预约率高达60%以上,但也有部分医院预约率低至1%[10]。浙江省宁波市第二医院的毛祝英[11]对该院3年的预约率进行了描述,2009年、2010年、2011年的预约率分别为7%、12%、21%,呈逐年上升趋势。郭锐[12]在对北京同仁医院(2012年)的调查中发现患者预约率为15%,预约挂号就诊的患者比例较低。付晓燕等[13]则推测,就诊病人不知道预约挂号,现场挂号比较方便,预约有约束、不方便、预约限号、预约不可信、预约不优先、预约号无明确序号和就诊时间等8个方面的原因可能影响了患者对预约挂号的选择,导致预约挂号选择率比较低,仅为37%。但在采用品管圈进一步实施和推进预约挂号之后,预约率从37%上升至68%。施从先等[14]对苏州大学附属第一医院历年来预约所占的比例进行了描述,预约率呈逐年上升趋势。受传统挂号习惯的影响,患者就诊时优先考虑现场挂号,尤其是年龄较大,不熟悉网络、通讯的老年患者。宣传不足、首诊患者因为预约平台需要注册觉得麻烦、预约患者顾虑个人信息在预约平台的安全性等,这些都在一定程度上制约了预约率的提升。

2.7实名制预约

目前,全国预约诊疗服务普遍倡导“实名制”。预约平台在注册或预约时一般都要求提供预约患者的真实姓名和身份证号、手机号等。身份证、医保卡或社保卡、银行卡等都能实现实名制,实名制绑定对保证病案的连贯性和完整性具有重要作用 。然而蒋志宇[6]提出了某些特殊人群如儿童等,没有身份证甚至户口本,对实名制的实行造成了一定的难度。并且“实名制”并不能从源头上抵制号贩,传统的直接倒卖号源也可能会变成代理挂号服务,所以必须削弱号贩取得号源的能力。

2.8 爽约与黑名单

郭晓珍[15]认为,预约诊疗服务中存在信用缺失的现象,总体来看,患者和医生均有不同程度的失约与迟到。但本文中所指的爽约特指患者爽约。在国内相关报道中,爽约率一般为10%以上,有些甚至达50%,国外相关报道的爽约率为3%～34%不等[16]。张丽媚等[17]从中山大学肿瘤医院查找资料,发现2010-2012年年均预约挂号近1万人次,但是爽约率仅0.8%。是文琦[18]调查常州市第一人民医院患者爽约率为6%～7%。毛祝英[11]调查得知,浙江省宁波市第二医院实行预约诊疗以来,预约挂号的爽约率为14.5%,而预约检查的爽约率较低,为2.7%。张龙妹等[19]调查的昆山市第一人民医院,截止2012年1月底爽约比例达到17.6%,我国华西医院调查统计爽约率在15%左右。葛丽荣[20]发现吉林省吉林市中心医院2012年1—12月份专家门诊和普通门诊总失约率为34.16%。

虽然国内很多地方及医院制定了爽约的惩罚规定,但在实际操作中存在很多困难。一般都会有黑名单规定,患者若在一定时间范围内连续或累计爽约达到一定次数,则会被列入黑名单,在一定时期内无法预约。有些医院规定一个月内爽约超过3次列入黑名单,有些医院则规定3个月内爽约3次及以上列入黑名单,也有1年期的规定。另外,解除黑名单的方式也不同,有些医院或平台在一段时间内自动解除黑名单,有些医院则需要凭有效证件前往医院解除黑名单。多数医院设置了黑名单,但也有部分例外情况。例如采取自主运营预约模式的广东省人民医院就没有设置黑名单,该院管理者认为爽约的患者都是有特殊原因的,应该通过加强管理来减少爽约率。部分医院预约需要通过网银收取挂号费,若爽约则不退还[21]。在众多的爽约原因调查中,爽约的原因五花八门,忘记预约时间、临时有事、交通原因、不重视等占较大比重。即使加大患者守时守约的宣传力度,以及制定惩罚规定,仍然不能有效地降低爽约率。除了个人诚信问题之外,客观原因也是无法完全规避的。

有部分文献通过对医院患者就诊高峰期探讨分时段预约的必要性及系统操作细节,也有部分文献对是否需要实时付费预约进行讨论,还有部分文献调查开展预约挂号之后门诊满意度是否得到提高。有些医院还存在医方对预约诊疗服务的重要性认识不足,不愿推行的问题;各地预约诊疗服务平台相对比较零散;医院出于各种考虑,不愿意全方位地实行预约诊疗服务,以及存在信息化落后的限制、监管的难度等一系列问题。

3 进一步推进预约诊疗服务的措施

提升门诊预约率的措施主要可以从以下几方面进行:①加大宣传力度,通过医院及社区宣传栏、电子滚动屏、医院网站、宣传小册子、广告牌等对就诊患者加大预约诊疗的宣传,提高预约诊疗的知晓率;②加大对网络、通讯等基础设施的投入及建设,拓宽预约渠道;③对于成功预约的患者用短信推送温馨提示、健康小贴士、天气预报等;④优化门诊软硬件设置,通过门诊窗口工作流程改造,让预约患者真正实现优先就诊;⑤针对专家门诊号源紧张的科室,适时调整专家坐诊人数与坐诊时间,建立专家门诊与患者需求联动机制;⑥适当开发特色专家特色门诊预约诊疗服务工作;⑦引导社区实现预约挂号转诊。

各种措施的相继出台对引导就医、理顺预约流程都有一定的作用,但是真正实施的时候仍然存在诸多问题,一些措施并未真正得到有效应用,这些都需要政策制定者与管理者投入更多的时间、精力和经费来调研、总结、完善。

4 预约诊疗的发展趋势

4.1 越来越多的患者接受、使用并依赖预约诊疗

随着预约挂号逐步被患者所熟悉,预约的流程逐步顺畅,越来越多的患者开始使用门诊预约挂号服务。以深圳市为例,2014年1-11月的总预约比(总预约量/总门诊量)总体呈上升趋势,由1月的11%逐步上升到11月的23%;总预约率(总预约量/总放号量)同样呈上升趋势,由1月的21%逐步上升到11月的34%[22]。

4.2 预约诊疗内容不断扩大,从单纯的预约挂号向全面预约发展

预约项目包括:预约挂号、预约检查、预约治疗、预约住院等。

①预约挂号:扩大预约挂号的途径及效率。②预约检查:医生可以利用预约管理平台对需做检查的病人提前预约CT、核磁共振、心脏超声等特殊检查项目。在预约过程中,可以按照病人实际情况预约检查时间,对需要做多项检查项目的患者,还可以选择性地将检查时间集中在某一时段,方便患者。③预约治疗:通过门诊医生工作站,对需在门诊做治疗的病人进行预约,如门诊各种手术、换药、体外碎石等治疗项目的预约。④预约住院:对一些慢性病与肿瘤患者实行预约住院制度,优先安排预约住院患者住院,如广东省人民就公布了住院预约流程。

4.3预约方式更加集中向移动互联发展

智能手机的普及让预约方式变得更加多样,尤其是微信及各种手机App应用的流行让移动互联预约受到越来越多的关注。例如南京市新推行了“智慧医疗智慧行”的活动,南京市民在手机上下载12320卫生信息网趣医网App,或者关注“南京卫生12320”微信等,就可以实现掌上预约挂号,并且通过上述3种方式挂号到医院完成就诊后,可以获得挂号补贴。截止到2014年12月12日,“南京卫生12320”微信关注人数已近8万人,日均预约300人次[23]。2014年11月26日广州市启用微信预约挂号服务,微信服务不但不收取任何费用,且为吸引更多市民采用微信挂号、支付诊疗方式,未来还将免除4元、9元不等的挂号费,只需要每位挂号体验者支付一分钱即可挂到号[24]。而北京大学深圳医院从2013年底,就可以使用微信及手机App就医160等方式预约挂号。随着预约诊疗内容的扩大,移动互联预约的便利性将使其成为越来越多患者的选择。

长久以来,挂号难、排队难令人头疼。预约门诊诊疗近几年得到快速发展,随着新一轮医疗政策文件的发布,未来看病将可能进入全面“预约模式”时代。但是号源的增多、预约平台的完善、看病“预约优先”等并不能完全改变目前无序就医的局面。优质医疗资源的紧缺、医院管理存在的诟病、患者有待改善的医疗素养都阻碍了预约诊疗的发展。面对预约诊疗存在的各种问题,除了“头痛医头脚痛医脚”外,更多的也要辅以相关政策作保障。也许真的只有等基层医疗卫生机构的服务能力确实提高、医联体成功组建并发挥作用、分级诊疗顺利推进、多点执业真正落地,预约诊疗服务才能真正成熟起来,科学有序的就医也才能真正实现。

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Discussion of the Current Situation and Future Trends of Medical Appointment Service for Outpatient

WANG Guangming,XU Yanzhen.Central Hospital of Guangming New District,Shenzhen,518107,China

Medical appointment service is the inevitable trend of development of domestic hospitals.This paper makes a thorough analysis of the current situation and existing problems of medical institutions in carrying out medical appointment service for outpatient.Based on this,it probes the future trends of medical appointment service.

Outpatient;Medical appointment service;The current situation;The future trends

R197.32

ADOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2015.02.001

2014-06-22)(本文编辑 杨婷婷)

深圳市科技计划项目(201202018)

深圳市光明新区中心医院,广东深圳,518107