潜江市各类医保制度整合衔接问题探讨

董尚勤,谢武豫,左要武

潜江市各类医保制度整合衔接问题探讨

董尚勤,谢武豫,左要武

随着国家户籍制度改革推进、城乡一体化进程加快、人员身份及职业身份的频繁转变,医疗保障制度在城乡、人群、职业和地区之间,迫切需要在筹资、管理、支付和服务等方面进行整合和衔接。通过对当前各类医保在制度和政策衔接中存在问题进行分析,提出了整合衔接的工作思路和建议。

医保制度;整合衔接;问题;探讨

医疗保险政策是居民就医行为的重要影响因素[1]。截至2013年,湖北省潜江市先后建立了以职工医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险三大基本医保为主体,以农场内部医保、油田医保、大病保险等为补充,城乡医疗救助制度兜底的医疗保障制度体系。随着国家户籍制度改革推进、城乡一体化进程加快、人员身份及职业身份的频繁转变,医疗保障制度在城乡、人群、职业和地区之间,迫切需要进行制度整合和政策衔接。探索各类医保制度的整合与衔接,促使各类医保制度功能互补,效果叠加,协同解决重特大疾病患者因病致贫问题[2],成了各级政府深化“医改”的目标和任务。

1 潜江市医疗保险的基本情况

1.1 医保种类

目前,潜江市的医疗保障类别包括职工医保、城镇居民医保、新农合、油田医保、大病保险、农场内部医保、民政医疗救助、专项救助(如车祸逃逸救助、慈善救助等)。其中互为交叉的医保类别及其参保(合)对象为:职工医保,参保人群为国家机关和企事业单位职工;城镇居民医保,参保人群为城镇自由职业者;新农合,参合对象为农村居民;油田医保,参保对象为油田地区居住人群;农场内部医保,参保对象为农场农工。由于参保(合)人员在城乡之间、职业之间和地区之间的流动和身份变更,参保类别也随之变更,有的干脆重复参加,哪边补偿比例高到哪边享受医保待遇。

1.2 保费收入及管理

新农合基金收入由农村居民个人缴费与各级财政补贴组成,由市卫计委新农合办公室管理;职工医保由职工个人缴费与单位缴费组成,居民医保由个人缴费与各级财政补贴组成,均由市人社局医保局管理;城乡居民大病保险基金从参合参保基金中提取,由保险公司管理;农场内部医保由农场职工自费筹集,由农场内部管理;油田医保由油田企业与职工按比例筹资,由油田医保中心管理。政府筹集的专项医疗应急基金、慈善医疗基金、残联专项基金等分别由政府委托机构、慈善总会、残联等组织管理;低保、五保对象、民政优抚对象参合(保)个人缴费部分由地方财政补贴,管理分别纳入新农合或医保管理,其他临时性医疗救助基金,一般由筹集部门管理。

1.3 保费支付

1.3.1 常规性支付包括新农合补偿,医保(包括职工医保、居民医保)报销,大病保险赔付,内部医保报销,民政常规医疗救助,残联专项医疗救助。

1.3.2 等额支付住院分娩人均补助300元。

1.3.3 定点支付民政救助对象在惠民医院门诊就诊时,可享受一定金额的免费门诊治疗;脑瘫儿在残联康复医院住院每年可享受一定金额的住院报销。

1.3.4 临时性支付包括车祸逃逸救助、慈善救助以及其他专项救助。

1.3.5争议性支付医疗机构开展的义诊、免费体检、减免治疗项目,以及违反规定开展的先补偿后减免活动等。

2 存在的问题

2.1 机构、政策及制度设置重复

在各项制度之间存在身份界限和因人设保、经办资源分散等[3]问题。“三大基本医保”(职工医保、居民医保、新农合)、农场内部医保、油田医保、医疗救助等分别由不同人群与之对应,且分属不同经办机构管理。由于不同经办机构对相应医保工作分而治之,除管理机构重复设置外,还出现政府会议重复召开、管理经费重复预算、制度政策重复出台、医疗监管重复开展等现象[4]。

2.2补充医保的补充能力和适应范围有限

各类医保制度大都围绕“三大基本医保”进行延伸,包括补偿(赔付)范围、药物目录、转诊规定等,且“三大基本医保”制度对不同身份人群参加不同医保进行了人为限定。经调查,不同参保人群对“自由选择医保类型”、“增加补偿范围”、“增加药物目录”的呼声最高[5],部分人员希望能缴纳更多的费用以获得更高的保障水平,但是补充医保的补充能力和适应范围有限,种类也相对较少,补充力度不够[6]。

2.3 监管机制不健全影响基金安全

新农合、大病保险、农场内部医保、油田医保、医疗救助、专项救助、医疗机构减免相结合的模式延长了制度运行的链条,增加了各环节寻租的诱因和机会。特别是仍然使用手工操作的农场内部医保、慈善救助、医疗机构减免等,具有人情操作、误差大、信息孤立、审计监管难等特点,与现代规范管理存在较大差距。种种原因出现程序运转错动,导致该补的补不了,不该补的补重了,甚至出现大病自费比例较高,而少数小病患者通过钻制度漏洞出现住院治病反而倒领医疗补助的情况发生,客观上造成大病因病致贫,而小病诱导医疗消费,危及基金安全。

2.4 重复参合参保造成财政资金流失

医保人群以县市级为主,就医以县以上医院为主,各项医保制度的侧重不同,补偿比例有所差异,如医保人群以县市级为主,就医以县以上医院为主,医保报销侧重县以上医院;而新农合人群为农村居民,就医以乡镇为主,乡镇卫生院补偿比例则高于医保。新农合对儿童先心病、终末期肾病、儿童白血病等补偿有倾向性政策,其补偿比例高于医保,其他疾病补偿比例可能低于医保,部分慢病患者钻制度漏洞,重复参合参保,哪边优惠靠哪边。

2.5 各部门信息系统连接不协调

各个部门都有自己相对独立的信息系统,但系统之间连接不畅、缺乏协调,需要人工衔接,增大了工作成本和工作量,延长了工作时间,人工输入衔接掺杂人情因素和操作失误的同时,也扩大了系统误差。

3 对策与措施

3.1 整合衔接各类医保制度

医保制度整合与衔接应以满足全体公民医疗需求为目标[7],以总体规划、分步实施、立法保障、稳步推进、公平优先、兼顾效率为原则。在筹资方面,应逐步实现以家庭为参保单位,并以法律形式明确各级政府的筹资责任,设置分档次的居民筹资方式及合理的补偿机制。针对潜江市新型农村合作医疗以外的各类医保规模小、抗风险能力差等特点,根据大数法则,在对性质类似的补充医保制度进行整合的同时,积极探索如何实现城乡居民医疗保险不同制度之间保险关系转移以及接续的机制和办法。开展不同医保的险种基金横向统筹、市级统筹、省级统筹,实现参保(合)人员最大范围内随时随地享受必要的基本医疗保障[8]。

3.2 统一医保行业管理

政府应设立专门机构,妥善整合经办管理机构,并通过立法明确基金监管和服务质量保障机制,统一对各类医保制度设计是否规范进行审核,负责制度之间的整合衔接规范。即所有医保必须纳入信息化规范管理,所有医保补偿(赔付)必须做到公平、公正、公开,接受审计监督、社会监督,所有医保制度之间衔接必须规范有序;并监督检查各类医保制度规范执行情况,以基本医疗保险为基础,辐射衔接多层次补充医保。

3.3 搭建统一信息平台

应理顺多层次医保赔付衔接的支付结算顺序,搭建统一信息平台,实施医保赔付的“一站式”提供和“一条龙”服务。确保参保(合)记录、补偿(赔付)标准、信息修改、实时监控等的互联互通。尽管各类医保具有不同的参保人群和不同的管理主体,但却有共同的医疗服务提供者,即定点医疗机构。在基本医保网络系统的基础上增加其他医保信息管理模块,实行统一管理,便可将不同制度有效衔接起来,既方便了群众,又节省了管理成本[9]。

[1]张容瑜,尹爱田,Shi Lizheng,等.就医行为及政策影响因素研究进展[J].中国公共卫生,2012,28(6):861-862.

[2]孙淑云,周荣.多层次医保制度衔接问题探讨[J].中共山西省委党校学报,2013,36(1):69-71.

[3]贺大炎,唐碧泉.城镇居民基本医保制度并与新型农村合作医疗制度统一管理的可行性分析[J].卫生论坛,2010,23(2):286-288.

[4]何克春,袁红梅,陈亚炜,等.基本医疗保险制度下三种不同险种制度之间的整合与衔接[J].中国社会医学杂志,2012,29(5):305-307.

[5]王超,胡述斌,徐暘,等.新医改下湖北省不同参保人群对基层医改实施效果满意度的快速调查[J].中国社会医学杂志,2014,31(3):181-184.

[6]曾庆鸿,王前强.广西城乡不同医保制度衔接对策的思考[J].医学与社会,2011,24(3):20-21.

[7]任丽明,刘俊荣.城市医疗救助与城镇居民医疗保险制度相衔接模式的分析及建议[J].中国卫生事业管理,2010,266(8):525-528.

[8]袁晶.基本医保制度整合研究[J].四川理工学院学报,2012,27(1):38-42.

[9]王俊华.城乡基本医疗保险制度衔接模式比较研究[J].苏州大学学报,2009,11(6):21-24.

The Discussion about the Integration and Coherence of all Kinds of Health Care System in Qianjiang

DONG Shangqin,XIE Wuyu,ZUO Yaowu.The Office of Qianjiang New Rural Cooperative Medical Management Committee,Qianjiang,433100,China

As China reforms in household registration,the integration of urban and rural areas also speeds up and people's identity and job changes frequently under this big environment.The medical insurance system which exists in urban and rural population,occupation and region,requires the urgent need for integration and convergence in terms of finance,management,payment and services.This article will analyze the problems about how to reorganize the present medical security and policy,then it will bring the relevant and professional advices in this work.

Health care system;Integration;Cohesion;Problems discussed

F842.3

ADOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2015.02.005

2014-09-25)(本文编辑 杨婷婷)

潜江市新型农村合作医疗管理委员会办公室,湖北潜江,433100