颈椎前路手术方式的进展

颈椎前路手术方式的进展

张逸刘国民胡琦白云深

(吉林大学第二医院，吉林长春130041)

关键词〔〕颈椎前路;ZERO-p;Cage;人工间盘

中图分类号〔〕R687.3〔文献标识码〕A〔

通讯作者：白云深(1963-)，男，教授，硕士生导师，主要从事脊柱疾病的基础和临床研究。

第一作者：张逸(1989-)，男，在读硕士，主要从事脊柱退行性疾病的研究。

颈椎病的发病率逐年增高，保守治疗无效的患者多寻求手术治疗。颈椎前路手术因其直接接触椎间盘及后方骨赘对脊髓的压迫，常能达到彻底的减压效果，同时保证椎体良好的骨性融合，维持正常的椎间高度和生理曲度，已经成为治疗颈椎病的最常见手术方式。颈椎前路手术方式分为融合性手术与非融合性手术。融合性手术历来被认为是颈椎前路手术方式的金标准，目前常用类型分为：单纯植骨组，自体髂骨植骨内固定组，钛网钛板内固定组，椎间融合器(Cage)和椎体间零切迹ZERO-P组。非融合性手术是上世纪末出现的一种新方法，目的是保留手术节段运动功能，对年轻患者适用。本文通过对各种颈前路手术技术的对比分析，阐明不同术式的优缺点。

1融合性手术

1.1单纯植骨Cloward 和Smith Robinson于1958年通过颈前路减压取髂骨植骨融合治疗颈椎病，这也是颈椎前路手术椎体固定技术的开始。手术方式为取左侧横形切口，经前路减压时用环锯切除椎间盘软骨和部分终板骨组织，之后取三面皮质髂骨修剪合适尺寸后植入减压后的椎间隙。此种方式会产生椎间隙高度的丢失，丢失的高度使颈椎生理曲度改变导致，导致颈椎肌肉易劳损和加速邻近阶段的退变。颈椎后凸的进行性加重产生于术前不同的脊髓或神经根受压症状。目前该类方式基本弃用。

1.2自体髂骨植骨内固定该术式在咬骨钳及刮匙切除椎间盘和软骨及部分终板骨组织之后取髂骨植入病变椎间隙，于病变椎间隙上下椎体上各植入2枚螺钉。颈前路钢板可增加颈椎术后植骨融合率并降低内固定松脱等失败率，临床上常用的面皮质的自体髂骨融合，其融合率可达89.7%〔1〕。有文献记载，在对病变节段完成固定的操作后，椎体后缘的骨赘能自行吸收〔2〕。但也会增加术后患者吞咽困难和邻近节段退变等问题的发生率〔3〕。在术后早期，2%～67%的患者诉有不同程度的吞咽困难；由于钛板有一定长度，对周围软组织有一定刺激作用，而且会对邻近节段应力产生一定的影响，故会加速邻近节段退变以及钛板及螺钉松动、移位、断裂〔4〕。 Lee等〔5〕研究认为，钢板的厚薄、宽度与吞咽困难的发生率呈正相关;随访结果显示，椎间高度平均降低在1.25 mm左右，明显低于单纯植骨融合组。采用前路手术减压能直接切除病变椎节后缘突出的椎间盘使脊髓得到充分减压，但也有相关局限性：一是取自体髂骨往往出现取骨处持续性疼痛、影响外观、感染、出血，以及神经刺激和损伤〔6〕。二是对于合并后纵韧带骨化的病例，由于其他术式器械不能达到位于椎体后面的骨化物而无法完全切除，只有椎体次全切除术才能达到彻底减压的目的〔7〕。三是取髂骨植骨内固定对单一节段间盘突出有效，而对多个阶段的病例会产生假关节形成。有文献报到三节段植骨融合假关节的发生率高达44%。

1.3钛网植骨融合内固定该方法需要把钛笼修剪合适长度后用同种异体人工骨或者自体松质骨粒植入钛笼内。钛网植骨融合比其他植骨方式操作方便。同具有较高的植骨融合率，同时也减少了髂骨供区的疼痛，出血，感染和麻木等并发症。但是来自Lofgren等〔8〕通过一项前瞻随机对照研究显示：相对于来自椎间盘水平的压迫，如：突出的间盘，骨赘等可行前路单纯植骨融合内固定术。但对于来自椎体水平的压迫，例如椎体后方的骨化间盘或者增厚钙化的后纵韧带，单纯的前路椎间手术技术就不能解决问题，需要选择椎体次全切钛网钛板固定融合术。应用钛板钛网融合固定同样会产生椎体塌陷的问题。有文献指出其塌陷的原因可能：(1)椎体骨密度降低；(2)椎间隙撑开过大；(3)钢板和螺钉的类型。

1.4椎间Cage组颈椎前路Cage的应用从一定程度上避免了取骨部位疼痛或植骨塌陷等自体植骨的一些弊端。不同材料的Cage也相继上市：碳纤维 Cage、钛合金 Cage、PEEK 材料 Cage等。其在生物力学稳定性方面优于同种异体骨和髂骨植骨。它的应用大致分两种，一种是单纯使用椎间融合器，即界面固定。界面固定主要应用于单纯颈椎病或者稳定性颈椎损伤。而对于多个阶段需要减压的病例或者颈椎过伸性损伤合并前中后柱损伤时，界面固定便不能起到固定融合作用。颈椎外伤后导致颈椎失稳，脊髓、神经根的损伤，不仅需要颈椎复位，脊髓、神经根减压，而且还要重新建立颈椎的稳定性，因而常采用带锁钢板内固定。在有椎体骨折的情况下，往往都有可能存在颈椎中、后柱的损伤，应尽可能选择钢板内固定。这对维持颈椎正常序列，防止植骨块脱出，特别是在治疗颈椎骨折、脱位、后凸畸形需要多节段植骨融合时，可达到颈椎前柱的早期稳定。增加钢板内固定的椎间Cage手术方式备受骨科医生的青睐，其与钛板钛网和髂骨相比有明显的优势，如增加手术节段融合率、减少内植物被挤出的可能等。有文献报道，在术后早期2%～67%的患者诉有不同程度的吞咽困难〔9〕。王方等〔10〕对2003年到2010年行颈椎前路手术的患者，手术方式按单纯Cage植骨融合与Cage植骨融合加钢板内固定分为A和B两组，统计发现：固定时间B大于A，随访1年后椎间隙高度、生理曲度的丢失程度A组明显大于B组(P<0.01)。臧加龙等〔11〕通过Meta分析提出：Cage组在减少术中出血量，缩短住院时间，减少并发症尤其是取骨区疼痛等方面要优于自体骨植骨组。

1.5Zero-p在颈前路椎间盘切除减压植骨融合使用颈前路钢板置入后均有不同比率的患者发生吞咽困难，最高研究组发现其研究对象发生吞咽困难的概率可21%〔12〕。Zero-p(零切迹颈椎前路椎间融合固定系统)于2007年全球推出后2009年即在我国开始使用，是一种新型的椎间融合系统。它的组成包括PEEK 椎间融合器、钛合金固定板、带有锁定头的螺钉。其应用避免了颈椎前路钢板设计所带来的一系列弊病：如器械移位脱落、松动、断裂以及继之发生的食道瘘和血管、神经损伤。因其固定板内植于减压后的椎间隙内，不会突出于椎体前缘，避免了椎前固定板占位，显著降低术后吞咽困难的发生率和严重程度〔13〕。Miao等〔14〕对 89 例(39 例 Zero-p 及 50 例 Cage+接骨板)颈椎退行性疾病患者随访6～12个月，进行回顾研究，Zero-P 零切迹颈椎前路减压椎间植骨融合内固定术手术效果相当，而 Zero-p 组患者术后与内固定材料相关引起的吞咽困难等并发症发生率低，远低于 Cage+钛板系统引起吞咽困难相关的发生率 。从生物机械性能的角度，对新型零切迹颈椎椎间融合装置和经证实的颈椎前路固定装置组合进行对比，生物力学检测显示Zero-P内植入物的稳定性和使用常规固定板+椎间融合器稳定性相似〔15〕。同时其手术时间和术中出血量比前路减压钢板内固定方式相比占有明显优势，这是因为Zero-p椎间融合器上自带内植物植入通道，还配有多种导向器，操作简单方便，缩短了操作时间〔16〕。

2非融合性手术

人工间盘置换术的最大优势在于减压的同时保留病变阶段的部分运动功能，使整个颈椎活动度最大程度接近于术前状态，减少传统融合术后由于融合节段运动功能丧失所造成的相邻节段的过度运动和应力集中，从而避免相邻节段退变的发生或发展〔17〕。Barrey等〔18〕的一项体外尸体研究认为，双节段 ADR不会使颈椎产生过度运动，同样一个椎间盘置入不会影响另一个椎间盘的生物力学平衡。然而，有文献指出：人工间盘虽然早期解决了传统颈椎前路融合手术导致的邻近阶段退变的程度，但其也保留了病变节段的活动度，可能会产生迟发型症状。Park等〔19〕对75例行颈椎人工椎间盘置换的患者随访，24个月后发生异位骨化的概率94.1%。但是作为一种新型技术，临床医生应当严格把握其适应证、禁忌证及可能出现的并发症并予以个性化治疗。颈椎人工椎间盘置换临床应用时间仍较短，其远期疗效仍需长期随访〔20〕。

总之，颈椎病的发生发展已经成为困扰当代人们生活质量的普遍性疾病，可以分为保守治疗和手术治疗，虽然传统的融合手术是颈椎手术的“金标准”，但非融合性手术(人工间盘)也逐渐为患者及医生所接受。不过在缺乏长期随访和远期表现的前提下，融合手术仍然是当今医疗界所达成的共识。对一个合格的脊柱外科医生来讲，能有的放矢的治疗，才是患者的真正福音。

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〔2015-01-26修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)