老年患者基底细胞癌的微创治疗

边 勇 刘宝华 张可佳 何 欣 赵自然

(吉林大学白求恩第一医院整形美容外科，吉林 长春 130021)

基底细胞癌(BCC)又称基底细胞上皮瘤，常发生在皮肤表皮或其附属器的皮肤恶性肿瘤，为比较常见的皮肤恶性肿瘤〔1〕，其发病率约占皮肤原发性恶性肿瘤的 65% ～75%〔2〕。我国发病率相对较低，每年约1.2/10万人，居全身肿瘤发病率的第11位〔3〕。由于其诱因与环境恶化、紫外线、电离辐射、放射线等有关，我国 BCC发病率出现逐年缓慢上升的趋势〔4〕。BBC多见于中老年，儿童少见，好发于颜面部等暴露部位，生长较缓慢，一般情况下局限于皮下组织，较少发生转移，转移率约0.1%〔5〕。BCC临床治疗方法主要有手术治疗、放射治疗、物理治疗、药物治疗等，但每种治疗方法有不同的适应证。但早期发现手术切除病灶治疗BCC依然是首选方法〔6〕。因BCC好发于颜面部，彻底切除病灶后容易造成患者面部畸形和瘢痕等后果，故也是整形外科常规治疗的疾病。切除性手术治疗可以适用于各期病变，治愈率比较高〔7〕，越来越多的整形美容技巧应用于BCC的治疗中，争取理想的治愈率的同时获得较佳的美容效果。因此应根据患者的性别、年龄、部位、肿瘤组织的大小以及对美容的需求性，选择合适性的临床治疗方法。

1 微创手术治疗

BCC一般以手术治疗为主，早期发现，早期手术治疗是该疾病首选方案。外科手术切除的主要优点在于切除边缘可以作组织病理学检查以确定边缘是否切净。BCC多发生于颜面部，处于暴露部位，治疗中不但要治疗病灶，还要考虑美观问题，要求术者结合肿瘤外科、整形外科基本原理加以全面考虑，既要彻底切除肿瘤，避免复发，又要将手术对面部的影响降至最低。对于浅表型、结节型及色素型BCC，通常认为病变较局限，侵袭性较低。通常情况下，距肿瘤边缘4～5 mm进行切除是可行的〔8〕。国外对切除边界的病理学依据鲜见，而国内未见报道。对于硬斑病样型BCC，因其侵袭较深且广，与正常组织分界不清，扩散机会多，不适用于上述原则。

1.1 标准手术切除方法 采用标准切除法(standard surgical excision)，在离病灶周围2～5 mm的正常组织内设计切口线，深及皮下，若基底与肌肉有粘连，则切除部分肌肉，尤其是睑缘皮肤较薄的区域。BCC绝大多数发生于颜面部，除了硬化型BCC外，5 mm的切除边缘能够保证确切的疗效，并防止肿瘤复发〔9〕。

1.1.1 直接切除后缝合 适用于BCC病灶面积较小，皮肤比较松弛的部位，患者年龄较大，对面部美观要求不高等。常采用梭形切除病灶，直接缝合。扩大切除病灶是防止复发的关键。

1.1.2 局部皮瓣转移修复 适用于对面部美观要求较高的患者，能够达到功能和形态完美的结合。面部皮辩的构成一般以皮肤带少量皮下组织为主。设计皮瓣的形状和类型，需要考虑病灶的大小，皮纹的走向，局部皮肤的松驰度，就近器官形态不受影响等因素，包括“菱形”皮瓣、“Z形”皮瓣、“A-T形”皮瓣〔10〕及“风筝”皮瓣〔11〕等。对切除肿瘤后较大的创面，皮肤比较松弛的部位，皮瓣转移对面部形态结构改变较大。皮瓣的受区和供区的缝合需按照整形外科原则进行。

下睑BCC以A-T皮瓣修复为主，需A-T皮瓣以借用颞部皮肤。内、外眦BCC以菱形皮瓣修复为主，对内眦BCC应用鼻部菱形皮瓣，以借用鼻部皮肤;外眦基底细胞癌应用颞部菱形皮瓣，借用颞部皮肤〔12〕。

1.1.3 游离皮瓣修复 适用于老年患者、对术后外观要求不高且手术耐受力低且面积较大的缺损或周围可利用组织较少部位的患者。游离皮瓣可修复各种形状的创面，取皮宜选皮肤颜色、质地较近的部位，如一般选择在耳后、锁骨上区或上臂内侧，因皮肤的质地、颜色与面部的较接近〔13〕。有学者认为薄中厚皮游离植皮术修复创面，术后注意紫外线的直射。

1.2 Mohs显微外科手术(MMS) 适用于面积较大、有侵袭性或复发的肿瘤的患者。1930年由Dr Fredriek Mohs倡导，是皮肤外科技术与特殊冰冻组织切片(水平切片染色)相结合的一种手术方法。其关键在于切除并控制标本边缘及深度在同一平面，通过显微镜精确定位肿瘤浸润范围，必要时进行再切除。该方法在达到高治愈率的同时最大限度地保护了正常组织，并为其后续对刨面的修复创造了有利条件。MMS对于原发肿瘤的治愈率可达99%，对于复发肿瘤的治愈率也在95%以上〔14〕。因此，对于复发的、硬斑病样型以及危险部位的BCC，MMS应作为首选治疗方案。

2 光动力治疗(PDT)

PDT是一种非手术疗法在治疗BCC得到广泛应用，其有效性已经得到证实。对于病变部位较大、特殊部位及有糖尿病或心肺疾患，且对美容要求较高的患者，PDT可作为一种选择。对于各种原因不能扩大切除后植皮或局部皮瓣移植的患者或较大的结节状BCC，选择光动力学联合手术治疗，可能是一种较好的治疗手段。Peng等〔15〕1990年将ALA光动力疗法试用于临床以来，PDT在临床上治疗BCC的效果越来越显著，对浅表BCC的治愈率可达87%以上并且可以反复治疗。

3 冷冻治疗

冷冻治疗是利用低温作用于病变组织，使之发生坏死，以达到治疗目的的一种方法。在操作过程中应注意掌握好冷冻剂量。BCC病变一般不超过皮下组织 (皮肤表皮与真皮厚度为0.5～4.0 mm)。例如鼻翼、耳廓等处皮下组织少，紧接于软骨，手术治疗可致软骨损伤，但软骨对低温具有较高的耐受性。手术切除常需要植皮，且费用较高，加之术后影响美容效果，而冷冻治疗避免了这些不利因素，故病人往往愿意接受此疗法。

4 放射治疗

对于病变面积较大的老年患者一般推荐采取放射治疗。因老年患者不适宜接受手术治疗且病损较大时，推荐使用放射治疗。但年轻患者不适用推荐此方法，主要原因是后续的整形效果不如手术治疗好。放射治疗的5年治愈率约为90%据报告〔16〕放疗可以减少复发BCC术后的死亡率。随着加速器的应用，电子束正在逐渐取代浅层X线应用治疗浅表性BCC的放疗并取得了更好的效果。

5 药物治疗

全身用药主要有咪喹莫特、维A酸或桃花提取物(KU-35)、抗氧化剂等。咪喹莫特可诱导BCC细胞凋亡，有报告临床应用维A酸或KU-35治疗BCC获得了满意疗效，目前常用的抗氧化剂有维生素C、维生素E及其同型衍生物、胡萝卜素、辅酶Q10、硒、锌及茶多酚等。

vismodegib是一种具有选择性Hedgehog信号通路抑制活性的新型药物。临床研究证实 vismodegib对 BCC有效，用于治疗局部进展期和转移性的BCC。该药物是第一个开发用于治疗BCC的肿瘤药物。对vismodegib的研究显示，其针对BCC非常有效，对于患者及其家属和临床医生均具有里程碑意义。患者满意率高，尤其对于痣样BCC综合征(NBCS)。对于病灶大、症状重的患者，vismodegib的局部控制的疗效对于改善BCC患者生活质量具有重大意义。

曾认为1.5%氟尿嘧啶软膏涂敷，治疗面部多发浅表BCC效果较好。生物修饰因子:局部应用5%咪喹莫特霜，可诱导体内干扰素生成，从而根除表浅的BCC〔17〕。对BCC的清除率在70%～100%，与使用频率有关。远期复发率尚未见报道。注射重组的α-2b干扰素也能达到同样的效果，3年治愈率约67%〔18〕。

6 联合治疗

目前文献报道的以手术为主的综合治疗较多，如术前放疗后行手术或手术后在行放疗，术前放疗，有利于缩小病灶的范围，减少手术的难度，增加手术的成功率和术后的效果。术后放疗，有利于减少BCC的复发及其并发症。还有手术联合光动力学疗法治疗鼻旁BCC，对于较大的结节状BCC或由于各种原因不能扩大切除后植皮或局部皮瓣移植的患者，选择手术联合PDT，可能是一种较好的治疗手段〔19〕。PDT联合微波治疗耳部BCC，采用先予微波浅表烧灼，暴露基底(类似于表面削除术)后继续行PDT，既快速清除了大部分瘤体，又对剩余瘤体进行了选择性破坏，减少了复发机率与瘢痕形成〔20〕。

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