动脉粥样硬化的饮食护理

刘清南 戴志兵 叶 玲

(湖南益阳医学高等专科学校，湖南 益阳 413000)

动脉粥样硬化(AS)是全身血管疾病的主要原因，它与脂质的关系及其饮食护理受到了普遍关注。许多研究显示，由遗传及饮食性因素导致的血浆胆固醇和三酰甘油(TG)水平持续升高等血脂高异常是AS和AS性心脑血管疾病的独立危险因素。因此临床上在治疗心血管疾病的同时，严格掌握饮食营养护理原则，对于防止因饮食不当导致的病情加重或猝死显得十分重要。本文就AS与脂质的关系及其饮食护理作一综述。

1 AS中的脂质紊乱特征

研究显示，吸烟、高血压、低的高密度脂蛋白(HDL)血症、高的低密度脂蛋白(LDL)血症、高TG、抑郁和焦虑等都是AS的危险因素〔1～6〕，而脂质代谢异常是其重要的危险因素之一。LDL的主要作用是转运胆固醇到全身组织被利用，而HDL的主要作用是转运外周组织胆固醇到肝进行代谢和排出〔7〕。大量研究证实，低浓度的HDL和高浓度的LDL是AS的独立危险因素。脂质代谢异常会产生一系列相关分子，引起各种病理改变。高脂高胆固醇是促进AS发生发展的重要饮食性因素，其可降低机体抗氧化酶活性，导致脂质过氧化反应加剧〔8〕，使血中氧化型LDL水平升高，导致AS形成。

2 AS与脂质的关系

2.1 AS与脂肪酸

2.1.1 饱和脂肪酸(SFAs)SFAs是使血液胆固醇含量升高的主要脂肪酸，特别是10～18个碳原子的SFA，如豆蔻酸、棕榈酸等。研究发现，降低饮食中SFAs而增加单不饱和脂肪酸(MUFAs)的摄取，能降低受试者的舒张压〔9〕，降低AS的风险。

2.1.2 不饱和脂肪酸(UFAs) 有MUFAs和多不饱和脂肪酸(PUFAs)。MUFAs如橄榄油可降低血液中的总胆固醇(TC)和LDL水平。PUFAs由n-3脂肪酸和n-6脂肪酸组成，两者在代谢方面相互影响〔10〕。PUFAs如亚油酸、亚麻酸能降低血中胆固醇和TG水平，这对预防AS是有利的;但是，如果过多摄入会降低HDL水平，对预防AS不利。为了降低冠心病(CHD)的风险，美国心脏协会和各部门长期以来推荐减少饮食中的SFAs而增加PUFAs的摄取，PUFAs应占饮食总能量的10%，主要是增加n-6脂肪酸的摄取和提高n-6/n-3脂肪酸比值〔11〕;也有研究发现应降低这一比例，增加n-3脂肪酸的摄取〔12〕。这些观点与许多研究的结果有关:鱼油中含有n-3脂肪酸如二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，更多地摄取海产品中的n-3脂肪酸，尤其是EPA和DHA，对许多疾病包括心血管疾病都有对抗作用。许多临床研究显示，多吃鱼和n-3脂肪酸与CHD低发病率和死亡率有关〔13～17〕。而且，研究发现鱼油能降低许多动物模型和人的AS发病率〔18～20〕。最重要的是，鱼油能够抵抗LDL受体缺乏(LDLR-/-)小鼠的AS和血脂异常的发生〔19〕。因为它能降低肝脏TG的合成和增加β-氧化，从而使血脂降低〔21〕。n-6脂肪酸如亚油酸能降低炎症反应和CHD的风险，也能降低血浆中的LDL胆固醇(LDL-C)水平和血压及与胰岛素抵抗(IR)有关的不利因素〔22〕，从而能降低AS发病的风险。总之，PUFAs对降低AS的风险有利，可适当多摄取，但应把握好n-6/n-3的比值。

此外，PUFAs是过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)α的天然配体，与其结合后能调节许多与脂质代谢有关的基因表达〔23，24〕，同时，PUFAs与 PPARα 结合后可导致与脂质氧化有关的基因快速变化〔25，26〕，从而能降低TC和LDL-C水平。但长链n-3脂肪酸对PPARα的激活作用强于n-6脂肪酸〔27，28〕。

2.1.3 反式脂肪酸 反式脂肪酸如人造黄油，可使血中LDL水平升高而HDL水平降低。

2.2 AS与胆固醇 高胆固醇血症是AS一个独立的危险因素。过多摄入胆固醇可使血中胆固醇含量升高，促进AS进展。胆固醇由三种脂蛋白携带，极低密度脂蛋白(VLDL)、LDL及HDL，其中LDL-C含量最多，约占血浆TC的70%。一般认为，血TC和LDL-C水平与CHD发生率呈正相关，是一种致AS的因素。

3 饮食护理

美国糖尿病协会和心脏协会等都提出，健康生活方式的关键是饮食和体育锻炼的模式，并且提出了有利的饮食方针。与没有贯彻这一方针人群相比，很好地遵照了这一饮食指南的人群其代谢综合征患病率、妇女IR的发生率、颈动脉AS的风险都要低，并且进展成AS的进程更慢;虽然研究结果表明饮食与CHD及由饮食引起的代谢紊乱对健康的影响是有限的，但是多吃水果和蔬菜能降低死亡风险，并且有利于体重的控制〔29～32〕。许多临床研究也显示，减少钠的摄入〔33～35〕和合理的饮食结构对健康有益〔36～38〕。然而，尽管许多证据表明，健康饮食对血压、血脂、胰岛素敏感度和体重的控制都有好处，但是大多数人并没有很好地遵守这一健康的饮食方针。全球约有＞50%的死亡是与饮食有关的〔39〕。

AS始发儿童时期而持续进展，通常在中年或中老年出现症状。研究发现，对儿童和青少年来说，AS在出现明显的临床症状前十几年就会在动脉壁出现病理改变，并且，婴儿期和童年期的营养在这个过程中起着非常重要的作用，对患心血管疾病的风险有显著影响，母乳喂养的婴儿能减少后期患AS的风险〔40，41〕。

3.1 控制热量的摄入与消耗相平衡，保持理想体重 应使摄入膳食的热量与机体的能量消耗平衡，保持理想的体重。如果摄入大于支出，则多余部分就以脂肪的形式贮存，结果体重增加，肥胖发生。肥胖人身上的脂肪不仅需要更多的血液供应其营养，增加血管的负担，而且肥胖与高脂血症，特别是高TG血症有密切关系。老年人基础代谢率低，尤其要控制饮食。若超重或肥胖者，还要酌情增加运动量，以加大能量消耗。CHD患者应常测量体重，增加运动，以消耗多余的热量。因运动可有效改善血清脂质水平和促进脂肪酸的利用，激活PPARα〔42〕。体育锻炼的方式建议采用低、中强度的有节律、重复性的有氧运动，如行走、游泳、骑自行车、打太极拳或体操等，也可每天行走30 min，距离为3 000 m。但要注意运动时的心率不能超过最大心率(成年人:220－年龄，老年人:170－年龄)的60% ～80%，一般以70%为宜，最适宜运动心率为(最大心率－安静心率)×(60% ～80%)+安静心率，以免造成心肌的需血量超过冠状动脉的供血量，而使心肌发生缺血，导致心功能受损，严重时出现急性心力衰竭。

3.2 控制碳水化合物的用量 碳水化合物包括淀粉(消化后成为葡萄糖)，糖(蔗糖、果糖、麦芽糖、葡萄糖等)和纤维素。碳水化合物是身体热量的主要来源，其摄入量应占总热量的60%左右。除了限制脂肪外，提供热量的碳水化合物也应适当限制，也就是每天的主食要有所控制，应限制单糖和双糖的摄入，少吃甜食和含糖饮料，做到每餐食无求饱，而且多吃富含膳食纤维和维生素而热量较低的粗粮(如全麦面粉等)、杂粮(如豆类杂面等)和新鲜绿叶蔬菜。因除纤维素以外，过多的糖可在人体内转化成脂肪积蓄，既能增加体重，又会增加血糖、血脂及血液黏滞度，引起一系列疾病。

3.3 限制脂肪和胆固醇，控制膳食中SFAs的摄入 降低LDL-C和TC，是防治AS的关键。虽然体内的胆固醇不全来自食物，但是限制胆固醇的摄入是降低高胆固醇血症所必需的。胆固醇摄入量应＜300 mg/d，高胆固醇血症者应＜200 mg/d。应少吃动物性脂肪和含胆固醇高的食物，食物中含胆固醇丰富的是猪脑、鱿鱼、猪油、鱼子、鸡蛋黄、蟹黄和各种动物内脏如肝、脑、肾等，这些食物应尽量少吃。如一个蛋黄就含胆固醇约200 ～300 mg。

食用的脂肪包括动物脂肪和植物脂肪，前者主要含SFAs，摄入过多可升高血胆固醇，加速AS的进程，因而应该严格限制摄入量。富含SFAs的食物有畜肉，尤其是肥肉、动物油脂、奶油糕点等，摄入量应少于每天总热量的8% ～10%，最好控制在7%以下。而后者有利于降低胆固醇，因而应适当增加MUFAs和PUFAs的摄入，用UFAs代替SFAs，使之达到总热量需求的20%。植物油含UFAs多，如菜子油、玉米油、茶油等可供选择，所含有的UFAs可降低血清胆固醇。但也不是多多益善，虽然是UFAs，但因其提供较高的热量，有的也含一定量的SFAs，也应该适当限制，以每天不超过20～25 g为宜。全部脂肪热量不超过摄入总热量的25% ～30%。此外，鱼类主要含n-3系列多UFAs，可适当多吃。

3.4 控制动物蛋白质的摄入，提高植物性蛋白的比例 蛋白质摄入不足会影响人体发育和组织的修复，蛋白质摄入应占总热量的15%左右。植物蛋白中的大豆有较好的降血脂作用，应提高大豆及大豆制品的摄入。但摄入过多的蛋白质是一种浪费，因为除了机体正常需求之外，多余的蛋白质可转化成葡萄糖或脂肪，或在肠中发酵，产生有毒物质，并且即使是最瘦的肉也含10%～20%的动物脂肪，所以也要控制蛋白质的摄入。应该从食用肉中消除多余的脂肪，把脂肪摄入量减少到最低限度。不要吃鸡皮，因为鸡皮所含脂肪比例高。1 w内吃猪、牛肉不超过3次，其他时间最好是鸡或鱼(除水生贝壳类外)，因为这些所含的SFAs少于猪、牛肉。

3.5 低盐饮食，饮食清淡 嗜咸饮食，钠进入血管壁，使血管增厚，加重AS，血压也会进一步升高。高血压本身也是AS的危险因素之一，相互促进，从而形成恶性循环。每天食盐总量低于6 g，为避免盐少而影响食欲，可在炒菜时加一些食醋、番茄酱或芝麻酱。食醋除可以调味外，还能促进消化和吸收;芝麻酱含钙量高，经常食用可补钙，钙离子能增加血管内皮的致密性，对防止脑出血有一定好处。

3.6 应保证足够的膳食纤维 摄入膳食纤维能明显降低血胆固醇，应多摄入燕麦、玉米、蔬菜等含膳食纤维高的食物。多食含维生素多的蔬菜和水果。可少量饮酒但不能酗酒，适量饮酒尤其是葡萄酒，对于防治AS有益，以每天不超过100 g葡萄酒为宜。

此外，摄入脂肪过多和煎炸烹饪食物者冠状AS的发生率要高〔43〕。这就提示护理人员，对病人要采取有效的健康饮食指导，同时应提倡科学的烹调方法，菜肴以蒸、煮和凉拌为主，炒菜少放油，尽量不煎、炸食物，少吃人造奶油食物。对肉或鱼最好烧、烤或烘，不要用油煎或炸。因为烧、烤、烘能从肉中清除掉相当数量的人体不需要的脂肪。

4 展望

AS常伴有肥胖、高血压、血脂异常或糖尿病等，脑力劳动者较多见，为主要死因之一。在临床上，采取他汀类药物治疗心血管疾病已经取得显著效果，能降低临床事件的发生和AS斑块的进展〔44，45〕。多数患者通常只注意药物治疗，而忽视饮食治疗或饮食治疗不合理，常常导致治疗上的失败，甚至有大部分患者对AS的饮食调整不了解〔46〕，所以必须使患者认识到控制饮食是治疗的基本措施。

1 成 君，赵 冬，王 薇，等.心血管病危险因素与10年后颈动脉粥样硬化的关系〔J〕．中华内科杂志，2006;45(3):206-9.

2 Frasure-Smith N，Lesperance F.Depression and anxiety as predictors of 2-year cardiac events in patients with stable coronary artery disease〔J〕．Arch Gen Psychiatry，2008;65(1):62-71.

3 Rempher KJ.Cardiovascular sequelae of tobacco smoking〔J〕．Crit Care Nurs Clin North Am，2006;18(1):13-20.

4 Singhal A.The early origins of atherosclerosis〔J〕．Adv Exp Med Biol，2009;646:51-8.

5 Virani SS，Catellier DJ，Pompeii LA，et al.Relation of cholesterol and lipoprotein parameters with carotid artery plaque characteristics:the Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC)carotid MRI study〔J〕．Atherosclerosis，2011;219(2):596-602.

6 Lloyd-Jones DM，Evans JC，Levy D.Hypertension in adults across the age spectrum:current outcomes and control in the community〔J〕．JAMA，2005;294(4):466-72.

7 Duffy D，Rader DJ.Emerging therapies targeting high-density lipoprotein metabolism and reverse cholesterol transport〔J〕．Circulation，2006;113(8):1140-50.

8 咏 才，王淑华，刘小清，等.高脂血症、脂质过氧化、抗氧化酶活性与动脉粥样硬化的关系〔J〕．中国病理生理杂志，1993;9(3):391-6.

9 Rasmussen BM，Vessby B，Uusitupa M，et al.Effects of dietary saturated，monounsaturated，and n-3 fatty acids on blood pressure in healthy subjects〔J〕．Am JClin Nutr，2006;83(2):221-6.

10 Ordovas JM.Genetic interactions with diet influence the risk of cardiovascular disease〔J〕．Am JClin Nutr，2006;83(2):443S-6S.

11 Simopoulos AP.The importance of the omega-6/omega-3 fatty acid ratio in cardiovascular disease and other chronic diseases〔J〕．Exp Biol Med，2008;233(6):674-88.

12 Wan JB，Huang LL，Rong R，et al.Endogenously decreasing tissue n-6/n-3 fatty acid ratio reduces atherosclerotic lesions in apolipoprotein E-deficient mice by inhibiting systemic and vascular inflammation〔J〕．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2010;30(12):2487-94.

13 Wang C，Harris WS，Chung M，et al.n-3 Fatty acids from fish or fish-oil supplements，but not alpha-linolenic acid，benefit cardiovascular disease outcomes in primary-and secondary-prevention studies:a systematic review〔J〕．Am JClin Nutr，2006;84(1):5-17.

14 Hu FB，Bronner L，Willett WC，et al.Fish and omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease in women〔J〕．JAMA，2002;287(14):1815-21.

15 Leaf A，Kang JX，Xiao YF，et al.Clinical prevention of sudden cardiac death by n-3 polyunsaturated fatty acids and mechanism of prevention of arrhythmias by n-3 fish oils〔J〕．Circulation，2003;107(21):2646-52.

16 Kris-Etherton PM，Harris WS，Appel LJ.Fish consumption，fish oil，omega-3 fatty acids，and cardiovascular disease〔J〕．Circulation，2002;106(21):2747-57.

17 Hu FB，Cho E，Rexrode KM，et al.Fish and long chain omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease and total mortality in diabetic women〔J〕．Circulation，2003;107(14):1852-7.

18 Yamashita T，Oda E，Sano T，et al.Varying the ratio of dietary n-6/n-3 polyunsaturated fatty acid alters the tendency to thrombosis and progress of atherosclerosis in apoE-/-LDLR-/-double knockout mouse〔J〕．Thromb Res，2005;116(5):393-401.

19 Zampolli A，Bysted A，Leth T，et al.Contrasting effect of fish oil supplementation on the development of atherosclerosis in murine models〔J〕．Atherosclerosis，2006;184(1):78-85.

20 Erkkila AT，Lichtenstein AH，Mozaffarian D，et al.Fish intake is associated with a reduced progression of coronary artery atherosclerosis in postmenopausal women with coronary artery disease〔J〕．Am JClin Nutr，2004;80(3):626-32.

21 Davidson MH.Mechanisms for the hypotriglyceridemic effect of marine omega-3 fatty acids〔J〕．Am JCardiol，2006;98(4A):27i-33i.

22 Harris WS，Mozaffarian D，Rimm E，et al.Omega-6 fatty acids and risk for cardiovascular disease:a science advisory from the American Heart Association Nutrition Subcommittee of the Council on Nutrition，Physical Activity，and Metabolism;Council on Cardiovascular Nursing;and Council on Epidemiology and Prevention〔J〕．Circulation，2009;119(6):902-7.

23 Zak I，Balcerzyk A，Sarecka B，et al.Contemporaneous carrier-state of two or three“proatherosclerotic”variants of APOE，ICAM1，PPARA and PAI-1 genes differentiate CAD patients from healthy individuals〔J〕．Clin Chim Acta，2005;362(1-2):110-8.

24 Tai ES，Corella D，Demissie S，et al.Polyunsaturated fatty acids interact with the PPARA-L162V polymorphism to affect plasma triglyceride and apolipoprotein C-Ⅲ concentrations in the Framingham Heart Study〔J〕．J Nutr，2005;135(3):397-403.

25 Sampath H，Ntambi JM.Polyunsaturated fatty acid regulation of gene expression〔J〕．Nutr Rev，2004;62(9):333-9.

26 Jump DB，Clarke SD，Thelen A，et al.Coordinate regulation of glycolytic and lipogenic gene expression by polyunsaturated fatty acids〔J〕．JLipid Res，1994;35(6):1076-84.

27 Clarke SD.Polyunsaturated fatty acid regulation of gene transcription:a molecular mechanism to improve the metabolic syndrome〔J〕．J Nutr，2001;131(4):1129-32.

28 Zheng X，Rivabene R，Cavallari C，et al.The effects of chylomicron remnants enriched in n-3 or n-6 polyunsaturated fatty acids on the transcription of genes regulating their uptake and metabolism by the liver:influence of cellular oxidative state〔J〕．Free Radic Biol Med，2002;32(11):1123-31.

29 Fogli-Cawley JJ，Dwyer JT，Saltzman E，et al.The 2005 Dietary Guidelines for Americans and risk of the metabolic syndrome〔J〕．Am J Clin Nutr，2007;86(4):1193-201.

30 Fogli-Cawley JJ，Dwyer JT，Saltzman E，et al.The 2005 Dietary Guidelines for Americans and insulin resistance in the Framingham Offspring Cohort〔J〕．Diabetes Care，2007;30(4):817-22.

31 Millen BE，Quatromoni PA，Nam BH，et al.Compliance with expert pop-ulation-based dietary guidelines and lower odds of carotid atherosclerosis in women:the Framingham Nutrition Studies〔J〕．Am JClin Nutr，2005;82(1):174-80.

32 Imamura F，Jacques PF，Herrington DM，et al.Adherence to2005 Dietary Guidelines for Americans is associated with a reduced progression of coronary artery atherosclerosis in women with established coronary artery disease〔J〕．Am JClin Nutr，2009;90(1):193-201.

33 Sacks FM，Svetkey LP，Vollmer WM，et al.Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension(DASH)diet:DASH-Sodium Collaborative Research Group〔J〕．N Engl JMed，2001;344(1):3-10.

34 Appel LJ，Champagne CM，Harsha DW，et al.Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control:main results of the PREMIER clinical trial〔J〕．JAMA，2003;289(16):2083-93.

35 Vollmer WM，Sacks FM，Ard J，et al.Effects of diet and sodium intake on blood pressure:subgroup analysis of the DASH-sodium trial〔J〕．Ann Intern Med，2001;135(12):1019-28.

36 Hodge AM，English DR，Itsiopoulos C，et al.Does a Mediterranean diet reduce the mortality risk associated with diabetes:evidence from the Melbourne Collaborative Cohort Study〔J〕．Nutr Metab Cardiovasc Dis，2011;21(9):733-9.

37 Knoops KT，de Groot LC，Kromhout D，et al.Mediterranean diet，lifestyle factors，and 10-year mortality in elderly European men and women:the HALE project〔J〕．JAMA，2004;292(12):1433-9.

38 Esposito K，Marfella R，Ciotola M，et al.Effect of a Mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome:a randomized trial〔J〕．JAMA，2004;292(12):1440-6.

39 Weintraub WS，Daniels SR，Burke LE，et al．Value of primordial and primary prevention for cardiovascular disease:a policy statement from the american heart association〔J〕．Circulation，2011;124:967-90．

40 Kavey RE，Allada V，Daniels SR，et al.Cardiovascular risk reduction in high-risk pediatric patients:a scientific statement from the American Heart Association Expert Panel on Population and Prevention Science;the Councils on Cardiovascular Disease in the Young，Epidemiology and Prevention，Nutrition，Physical Activity and Metabolism，High Blood Pressure Research，Cardiovascular Nursing，and the Kidney in Heart Disease;and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research〔J〕．JCardiovasc Nurs，2007;22(3):218-53.

41 Martin RM，Ebrahim S，Griffin M，et al.Breastfeeding and atherosclerosis:intima-media thickness and plaques at 65-year follow-up of the Boyd Orr cohort〔J〕．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005;25(7):1482-8.

42 Loke AY，Chan KN.Dietary habits of patients with coronary atherosclerosis:case-control study〔J〕．J Adv Nurs，2005;52(2):159-69.

43 Cannon CP，Braunwald E，McCabe CH，et al.Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes〔J〕．N Engl J Med，2004;350(15):1495-504.

44 Nissen SE，Nicholls SJ，Sipahi I，et al.Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis:the ASTEROID trial〔J〕．JAMA，2006;295(13):1556-65.

45 张 玥，姜 宁，苏 丽，等.PPARα与运动改善脂质代谢的关系〔J〕．中国康复医学杂志，2008;23(6):495-8.

46 刘伟霞.40岁以上健康体检人群动脉硬化知识健康教育需求调查〔J〕．护理学报，2009;16(1B):13-5.