剖宫产子宫瘢痕妊娠的手术治疗

赵银玲 吴少君 叶丽华 卜新华

（泰州市人民医院妇产科，江苏 泰州 225300）

剖宫产子宫瘢痕妊娠的手术治疗

赵银玲 吴少君 叶丽华 卜新华

（泰州市人民医院妇产科，江苏 泰州 225300）

目的探讨不同类型剖宫产子宫瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）患者手术治疗方法的选择。方法回顾性分析我院2011年1月至2014年8月诊治的CSP患者50例，根据孕囊生长的方向，子宫峡部前壁肌层厚度，阴道出血量，分为轻型和重型，轻型CSP在手术室备紧急手术下清宫术；重型CSP采用妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术、子宫切除术等。部分病例术前配合子宫动脉栓塞（UAE）或药物辅助治疗。结果50例患者中轻型34例，重型16例，所有病例术前均由B超或MRI检查明确了瘢痕妊娠诊断，个别诊断轻型CSP的患者清宫时出现出血多，膀胱后壁血肿等紧急情况，或清宫术后妊娠组织残留，最终进行了妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术，诊断重型CSP的患者直接行妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术，途径有开腹，经腹腔镜，经阴道，部分病例术前配合UAE治疗。结论对于CSP患者，准确评估其病情，采用积极手术干预，配合药物治疗及介入治疗的方法，出血少，治疗周期短，效果确切。

剖宫产；子宫瘢痕部位妊娠；手术治疗

剖宫产子宫瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是位于子宫体腔以外的异位妊娠，由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命安全。如何选择最佳的治疗措施，尽量减少出血，保留子宫，使患者尽快恢复身体健康，是治疗CSP一个严峻挑战。本文回顾性分析了我院近4年来诊治的50例CSP患者治疗情况，探讨对于不同类型CSP患者手术治疗方法的选择及辅助治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料：于2011年1月至2014年8月本院诊治的50例临床病例，年龄20～45岁，平均年龄（32.4±4.2）岁，本次妊娠至上次剖宫产时间10个月～15年，既往剖宫产史1～2次。平均孕周7+4周（5～12周），其中孕囊型40例，平均孕囊直径（3.6±2.0）cm，孕囊至膀胱距离平均（5.0± 2.7）mm；不均质包块型10例，包块平均直径（4.0±2.2）cm。

1.2 CSP诊断标准与分类诊断标准：①临床表现：有剖宫产病史，停经史，尿妊娠试验或血βHCG阳性，有或无阴道出血；人工流产或药物流产术中术后发生无法控制的大出血，或术后阴道出血淋漓不净。②超声影像学标准[1-2]：a.体部宫腔无孕囊，宫腔内膜线清晰可见，子宫峡部前壁见孕囊或不均质团块，孕囊可突向膀胱或峡部宫腔方向；如误诊正常宫内妊娠，人流时大出血，可见子宫下段明显膨隆、积血；b.膀胱与孕囊之间子宫肌层受损变薄，甚至连续性中断；c.孕囊或包块周围血流丰富。③核磁共振：子宫下段前壁见孕囊或不均质包块，体部宫腔无异常回声。④术中见子宫峡部前壁瘢痕部位妊娠病灶。⑤切除病灶标本病理诊断：绒毛滋养细胞或胎盘植入子宫瘢痕处。符合以上标准3项及以上即可诊断为CSP。Vial等提出CSP有两种不同形式，一种是孕囊向宫腔生长，为Ⅰ型。另一种是绒毛深深地植入瘢痕中，为Ⅱ型[3]，孕早期即可发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。本文中按临床特点分类：轻型CSP，胚胎表浅种植在子宫瘢痕部位，孕囊向宫腔方向生长，子宫峡部前壁肌层厚度＞3 mm，阴道出血少；重型CSP，孕卵绒毛植入子宫瘢痕部位肌层，向膀胱及腹腔内方向生长，B超或MRI显示孕囊或包块突向膀胱方向，子宫峡部前壁肌层厚度≤3 mm，阴道出血多。

2 治疗方法和结果

2.1 轻型CSP患者治疗情况共34例，10例采用子宫动脉栓塞（UAE）后24～48 h内清宫术，平均出血量（20±5）mL，手术均顺利；2例术前静滴5FU 1g，每天1次，7天后予清宫术，平均出血量（30±5）mL，手术均顺利；22例清宫术前口服米非司酮50 mg，每天2次，至少2 d，出血量（80±10）mL。根据患者病情严重程度，分别采用B超监测下清宫（8例），宫腔镜下清宫（6例），腹腔镜监视下清宫术（4例），直接行清宫术（16例）。其中2例直接行清宫术的患者，术后阴道流血淋漓不净，血βHCG下降缓慢，且B超检查包块有逐渐增大趋势，药物保守治疗效果欠佳，数日后行开腹妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术，术中见子宫前壁瘢痕处紫蓝色突起，术后病理示切除病灶内见绒毛滋养细胞。3例（均为口服米非司酮的患者）因清宫术中出血多，（出血量分别为300、350、500 mL）立即行开腹妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补，术中均见子宫前壁下段及膀胱后壁紫蓝色血肿。手术顺利，术后βHCG下降满意，出院前复查B超宫腔内未见残留。所有轻型CSP患者平均住院时间6.2 d。

2.2 重型CSP患者治疗情况共16例，平均住院时间8.9 d，平均出血量（90±10）mL。其中1例因患者45岁，合并子宫肌瘤，无生育要求，行全子宫切除术，8例行开腹妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术。4例UAE治疗后24～48 h内行妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术，平均出血量（30±5）mL。1例行腹腔镜下妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术，1例行经阴道妊娠病灶切除。以上病例手术过程顺利，患者术后恢复好。1例重型CSP患者拒绝直接行病灶切除，遂行UAE+清宫术，术中出血汹涌，清宫过程中出血量瞬间即达600 mL，立即改开腹行妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补，术中见子宫前壁下段及膀胱后壁紫蓝色血肿。术后分析此例患者，其B超提示子宫峡部前壁混合回声，周围血流丰富，对此种病例行清宫术风险极大，即使UAE治疗阻断子宫动脉，仍未能避免清宫时大出血。此种病例适宜直接采取妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术，术前辅助UAE治疗，可减少术中出血。

3 讨 论

CSP曾经是非常罕见的一种异位妊娠，随着剖宫产率的不断上升，临床上已越来越常见。关于CSP的发生机制，有学者提出与剖宫产子宫切口愈合不良有关，由于瘢痕部位缺少血供，瘢痕面积增大，纤维化和修复不全，存在微小的裂隙，导致受精卵种植[4]。还有文献报道，CSP与臀位剖宫产有关，认为可能臀位剖宫产手术多为择期，此时子宫下段形成不良，从而导致瘢痕愈合缺陷[5]。终止瘢痕子宫妊娠存在很大的风险性，关于CSP的治疗，从MTX杀胚治疗，子宫动脉栓塞，B超监测下清宫术，开腹或腹腔镜子宫妊娠病灶切除+瘢痕修补术，配合米非司酮药物治疗等多种治疗方案均有报道。尚无统一的治疗方案，目前强调个体化治疗。马万增[6]报道先采用药物治疗，待胎芽灭活后，在做好输液备血及手术准备的情况下，在宫腔镜监视下清宫治疗彻底，无意外情况发生。常用药物有甲氨蝶呤、天花粉结晶蛋白注射液、高渗葡萄糖、氯化钾、米非司酮、氟尿嘧啶等。据文献报道MTX药物保守治疗CSP成功率为80%[7]。药物治疗虽然免除手术之苦，但其弊端也较明显，如治疗周期长，药物保守治疗后，由于退化、变性坏死的妊娠组织需要很长一段时间才能吸收，患者需长时间门诊随访β-HCG及妇科B超检查，包块的完全吸收常常需要3～4个月，甚至长达1年[8]；而且在药物保守治疗过程中仍有可能大出血、急诊手术，甚至子宫切除[9]。此外，其发病的根本因素未去除，子宫瘢痕缺陷仍然存在，如再次妊娠，仍然可能再次发生CSP。故笔者认为采取积极手术治疗CSP诊断明确的患者，疗效确切，治疗时间短，减少了患者痛苦。手术方式的选择需视CSP类型及病情轻重而定。轻型突向宫腔的CSP患者，清宫是明智的选择，术前可辅助药物杀胚或UAE治疗，术中可辅助B超，宫腔镜，腹腔镜监视下清宫，提高了清宫的安全性。术前需充分与患者及家属进行沟通，并做好输血、随时行手术病灶切除等准备。如遇重型CSP，则不宜行清宫术，应选择妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术，对重型CSP直接行病灶切除，一方面避免了大出血、子宫穿孔的危险，另一方面使愈合不良的子宫瘢痕得到了修复，避免再次孕卵种植的可能。故对于希望再次生育的患者，选择妊娠病灶切除+瘢痕修补是明智的选择。对于风险极大或已有多量出血的患者，可在术前行UAE治疗，减少手术出血，降低手术风险。选择子宫妊娠病灶切除+瘢痕修补术，开腹或腹腔镜手术，甚至经阴道手术均能完成，需根据患者经济条件和意愿，以及术者经验、腔镜技术熟练程度来决定。子宫次全切除或全子宫切除，这种方法仅在因短时间大出血，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的紧急措施。总之，CSP的治疗需根据患者的具体情况加以选择，准确评估其病情尤为重要，适宜的手术治疗，配合药物治疗及介入治疗，出血少，治疗周期短，效果确切。

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