浅谈儿童呼吸机相关性肺炎

孙文武

（南阳市第一人民医院儿二科，河南 南阳 473000）

浅谈儿童呼吸机相关性肺炎

孙文武

（南阳市第一人民医院儿二科，河南 南阳 473000）

随着机械通气在儿科重症监护病房中应用的日益广泛，与呼吸机相关的院内感染性肺炎也日益增多。本文通过对呼吸机相关性肺炎的病原分析，防治措施和护理措施等方面进行介绍，为临床防治提供依据。

呼吸机相关性肺炎；儿童；病原分析；防治；护理

呼吸机相关性肺炎（ventilatorasso-ciated pneumonia，VAP）是指原来无肺部感染的患者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48 h以后，或拔管48 h内发生的肺部感染，或原有肺部感染用呼吸机48 h以上发生新的病情变化、临床提示为一次新的感染并经病原学证实[1]。VAP发生率为21%～77%[2]，病死率达15%～70%[3]由于儿童免疫功能低下，所以在VAP患者中，儿童有较高的发病率和病死率[4]。如何防治VAP成为提高危重患儿抢救成功率的关键，本文对VAP的病原、防治措施及护理措施进行综述，以期为VAP防治提供理论依据。

1 病原分析

VAP是在机械通气过程中细菌感染所致，原因是由于机械通气破坏了呼吸道的正常屏障功能。研究表明，其病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌50%～70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属[5]，以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌最为常见[6]；革兰阳性菌较革兰阴性菌少，常见的有金黄色葡萄球菌、血浆凝固酶阴性葡萄球菌等；其次是真菌感染，以白色念珠菌较为常见。

病原学诊断标准如下：①气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度≥106cfu/mL，则可诊断，敏感度为82%、特异度为83%。②经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量培养，以≥106cfu/mL为诊断标准，是VAP最可靠的诊断方法。在未用抗生素时，其特异度为96%，但敏感度仅为40%～60%，这与其取材区域大小有关，如预先使用了抗生素，其敏感性则更低。③经气管镜支气管肺泡灌洗。本法可克服气管镜保护性毛刷取样范围小的缺点，以分离细菌≥104 cfu/mL为阳性，敏感性为73%±18%，特异性为82%±19%。其阴性培养结果对确认无菌肺组织的敏感度为63%、特异度为96%，故在排除VAP时有重要作用。④阳性的脓液或血培养结果。多项研究证实，非支气管镜下气管镜气管肺泡灌洗和气管镜保护性毛刷具有与气管镜同样的效果，而且费用低廉、操作简单。此4项中满足任何一项即可[7-8]。

2 防治措施

中华医学会重症分会发布了《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）》基于救治患者过程的每一个环节，针对性的将预防分为4大部分，分别从器械相关的预防措施、操作相关的预防措施、药物相关的预防措施和集束化干预策略的层面上实现VAP的全面预防。

首先是器械相关的预防措施，所有用到的相关器械均应消毒处理，严格按照无菌操作。病室环境也要进行消毒处理，机械通气过程中由于气道与呼吸机相连，气道打开，感染概率明显增加。因此，加强对环境的监测对于减少VAP的发生及交叉感染概率方面有着重要的意义。另外，医护人员的个人卫生也是导致VAP的重要方面。如医护人员不注重个人卫生，则可通过吸痰、操作气道回路或气管插管等过程中将病原菌传染给患者。医务工作者对洗手遵守率偏低，有报道显示遵守率仅为20%～50%[9]，提高医务人员洗手遵守率可明显降低院内感染发病率[10]做好手卫生、手消毒。配备足够的洗手设施，医护人员要掌握专业的洗手“七步法”，做到操作前、操作后严格洗手，气管插管及吸痰前后更应彻底洗手，减少手的带菌率。床旁配备快速手消毒剂可使洗手时间减少1/3～l/4，高效减少手部细菌，且皮肤刺激性小，有助于工作人员严格执行洗手常规，大大提高工作人员洗手的依从性。

VAP的药物预防一直以来都是临床关心和研究的热点问题。H2受体阻滞剂的应用是呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia），硫糖铝，以降低晚发性VAP的发生率，改善急性呼吸衰竭机械通气患者的预后[11]。

呼吸机集束干预策略集束干预策略（Bundle of Care）是为集柬治疗策略或集束干预策略，是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患。呼吸机集束干预策略就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，以预防VAP。研究显示，施行呼吸机集束干预策略（Ventilator Bundle）能平均减低VAP发生率的45%[12]。需要强调的是，在临床工作中一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略里面的每一项措施，才能真正施行集束干预。否则违背了集束干预策略的精神，所执行的措施也不会产生明显的成效根据医疗改进中心（Institute for Healthcare Improvement）的建议，呼吸机集束干预策略主要包括4项措施，即：抬高床头、镇静休假、消化道溃疡的预防、深静脉栓塞的预防[13]。

3 护理措施

3.1 体位护理：将患者头部抬高至呈现30°～40°，定时翻身，叩背；需要鼻饲的患者鼻饲后保持半坐卧位连续1 h，避免发生误吸和反流[14]。

3.2 呼吸道护理：专人及时处理患者口咽部位分泌物以避免误吸，及时清理呼吸道分泌物。并指导患者正确呼吸和咳嗽；合理控制插管气囊压力，注意检查生门分泌物是否下滑；规范检查气管内壁情况。

3.3 口腔护理：用冲洗法通过冲洗的水流在口腔中不断地循环，使细菌在黏膜、口咽部吸附能力明显下降，每日进行口腔pH值检测及药敏培养试验，规范选用漱口水彻底清洁口腔，每日1次；根据实际pH值情况合理选用相应的溶液维持口腔pH值。从而降低VAP的发生率。

3.4 营养护理：注意将患者头部抬高50°左右情况下方可进行鼻饲，完成鼻饲后要连续半小时保持的半卧位，此时尽量不要翻身、扣背、吸痰[15]。

4 展 望

呼吸机治疗是一种侵入性治疗手段，在临床使用中可出现多种并发症，如VAP、败血症、颅内出血、肺出血等。VAP是在机械通气过程中细菌感染所致，原因是由于机械通气破坏了呼吸道的正常屏障功能。导致住院时间延长，从而使通气治疗失败。

VAP的发病率在15%～58%范围内，尽管在监测和日常使用的高效消毒程序的呼吸设备技术有重大进展，仍有7%～41%患者在接受持续机械通气的过程感染细菌性肺炎。随着机械通气的持续时间增加，VAP的发病率增加。现在有越来越多的证据表明，高负荷的工作和低水平的人员配备增加阴性患者的死亡和相关感染的风险。VAP的治疗以抗感染治疗为主，其病原60%为革兰阴性菌，常见的细菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等，40%以上为多种病原的混合感染。因此，定期检测气道分泌物细菌的种类，加强操作人员的认识和操作规范以及对插管患者的监测在VAP的治疗中也是至关重要的。此外，虽然国外有大量关于VAP预防措施的报道，但是国内尚无统一规范，我国在这一领域的研究有待进一步加强。

[1]戴静我,陆爱红,何月桂,等.EICU呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理预防[J].护士进修杂志,2012,27(15):1367-1369.

[2]祝益民.儿童呼吸机相关性肺炎[J].实用儿科临床杂志,2011, 26(22): 1696-1698.

[3]Pogrzelska M,stone Pw,Furuya EY,et a1.Impact of the ventilator bundle on ventilator associated pneumonia in intensjve café Unit[J].Int J Qual Healch Care,2011,23(5):538-544.

[4]王莹,罗长缨,许怀琪,等.儿童呼吸机相关性肺炎的病原菌分析[J].中国当代儿科杂志,2002,4(2):93-95.

[5]Lisboa T,Diaz E,Sa-Borges M,et a1.The ventilator-associated pneumonia PIRO score:a tool for predicting ICU mortality and health-care resources use in ventilator-associated pneumonia[J]. Chest,2008,134(6):1208-1216.

[6]陈小妮.儿童呼吸机相关性肺炎的病原菌分析及护理对策[J].中国医药指南,2011,9(5):16-17.

[7]杜斌.呼吸机相关性肺炎[J].中华医学杂志,2002,82(2):l4l-144.

[8]Wu CL,Yang DI,Wang NY,et a1.Quantitative culture of endotracheal aspirates inthe diagnosis of ventilator-associated pneumonia in patients with treatment failure[J].Chest,2002,122(2):662-668.

[9]Borghesi A,Stronati M.Strategies for the prevention of hospitalacquired infections in the neonatal intensive care unit[J].J Hosp Infect,2008,68(4):293-300.

[10]邹友富.新生儿呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].国际儿科学杂志,2010,37(3):301-304.

[11]柏宏坚,何礼贤.甲氰咪胍与硫糖铝对呼吸机相关性肺炎发病的影响[J].南通医学院学报,1998,18(4):434-435.

[12]Pruitt B,Jacobs M.Best Practicemfiea Interventions:How can you prevent ventilator-associated pneumonia[J].Nursing,2006,36(2):36-41.

[13]陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志,2010,45(3):197-200.

[14]高广.探讨ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防和护理方法[J].中国保健营养,2014,24(3):1329.

[15]李春燕.ICU呼吸机相关性肺炎感染因素的分析及护理措施[J].中国保健营养,2014,24(4):2332.

Discussion on Ventilator Associated Pneumonia in Children

SUN Wen-wu
(No.2 Department of Pediatrics, The First People's Hospital of Nanyang, Nanyang 473000, China)

Along with the applying of mechanical ventilation in pediatric intensive care unit progressively, the nosocomial infectious pneumonia associated with breathing machine is also increasing.This article introduces the analysis of the cause of ventilator associated pneumonia, the prevention measures and nursing measures to provide the basis for clinical prevention and treatment.

Ventilator associated pneumonia; Children; Etiology; Prevention; Nursing

R563.1

A

1671-8194（2015）04-0055-02