流动劳动力跨省异地就医的必要性和实现基础分析

郭 琳，张 静



·热点关注·

流动劳动力跨省异地就医的必要性和实现基础分析

郭 琳，张 静

实现流动劳动力跨省异地就医不仅对于促进医保制度的健康发展有重要理论意义，而且对于解决流动劳动力的实际需求、缓解流动劳动力看病难及就医难问题有现实价值。本文分析了实现流动劳动力跨省异地就医的必要性，从结算模式、技术手段和实施政策方面探讨了省内异地就医对实现跨省异地就医的基础性作用，及跨省异地就医的实现基础。

居住流动性；跨省；异地就医

流动劳动力是指农村本地劳动年龄人员为了获得更高的报酬在地区间、产业间以及部门间的转移。新型农村合作医疗(新农合)是流动劳动力享受的主要医保模式。跨省异地就医即时结报是指参合人员在省外跨省定点医疗机构就诊，出院时由定点医疗机构按规定仅收取新农合补偿之外的流动劳动力自付部分，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算新农合补偿部分的过程。实现新农合跨省即时结报既是减轻流动劳动力医疗负担、解决流动劳动力“看病难”问题的有效途径，又是落实深化医药卫生体制改革主要工作的重要举措。

1 实现流动劳动力跨省就医即时结报的必要性

1.1 新农合的深入推进要求开展跨省即时结报 新农合是新时期农村卫生工作的重要内容，对提高流动劳动力健康水平、促进农村经济发展具有重大意义。新农合制度在经历了试点阶段(2002—2006年)，全面推进阶段(2007—2008年)，巩固、提高、完善阶段(2009—2012年)后，保障范围逐渐扩大，筹资水平稳步提升，制度基础不断巩固，制度效果逐渐显现。2013年，全国参加新农合人数为8.02亿人，参合率达到99%，全国累计受益19.4亿人次，全国实际人均筹资水平达到370元，较2012年提高了62元[1]，住院费用报销比例和最高支付限额得到提高，并逐步覆盖到重大疾病，人均基本公共卫生服务补助经费提高。新农合已成为覆盖我国农村居民的基本医疗保障形式，在减轻农村居民医药费用负担、促进农村经济社会发展等方面发挥着越来越重要的作用。

同时，随着社会主义市场经济制度的建立，我国多类生产要素流动性明显增强，这是实现经济增长的重要保证。大多数的农村流动人口尤其是流动劳动力，为当地社会经济发展做出了突出贡献。他们的异地就医、就学、社会保障等问题是关系到劳动力充分就业和城乡一体化进程的根本问题，跨省异地就医不仅是新农合的题中应有之义，而且已经成为我国经济社会转型时期必须正视的一个社会问题，加强这部分人群的医疗保障制度建设是构建社会主义和谐社会不可或缺的部分，探索跨省即时结报是降低流动劳动力健康风险、确保农村流动劳动力自由流动、享受改革发展成果的重要保障，是完善城乡统筹的社会保障体系、建设公共服务型政府的根本体现。

1.2 新农合异地结报存在的问题亟须通过开展跨省即时结报解决 在取得成绩的同时也要看到，新农合仍面临大部分地区流动劳动力报销手续繁琐、报销地域受限等问题。特别是随着新农合覆盖面的逐步扩大，对新农合的及时性、适用性和便捷性提出了更高要求，尤其是跨省即时结报。目前参合流动劳动力特别是长期在外工作的流动劳动力，在省外就医仍需持发票或单据回参合所在地报销，繁琐的报销程序在一定程度上影响了流动劳动力的参合积极性；管理经办机构需要定期派专人赴省外医疗机构进行费用核查，时间和经济成本较高；此外，伪造发票或病例骗取新农合基金、重复参保等事件屡有发生，严重影响了新农合制度的实施效果。流动劳动力流动性增强、报销程序繁琐等方面的短板与建立国家级新农合信息平台、提高工作效率、减轻流动劳动力负担、保证资金安全有效落实相比还有很大差距。因此，亟须以国家新农合信息平台为依托，加强对新农合跨省即时结报管理模式的研究，实现参合流动劳动力跨省就医异地结算和即时结报，规范跨省即时结报运行机制，形成新农合跨省即时结报管理模式。

1.3 开展跨省即时结报是加快新农合信息化步伐的重要组成部分 卫生信息化是医药卫生体制改革的重点，2009年初，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出建设适应卫生改革与发展需求的信息化体系，要求把卫生信息化建设作为保障医药卫生体系有效规范运转的八项措施之一，建立实用共享的医药卫生信息系统，大力推进医药卫生信息化建设。开展新农合跨省即时结报有利于提升卫生信息化水平，对于提高各级医疗机构工作效率和服务水平，推进新农合制度建设有重要作用。

2010年10月通过的《社会保险法》第三章第二十九条规定，“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇”。国家首次在法律层面上明确规定了建立异地就医即时结报制度。

1.4 结报模式的多样性需要加强对新农合跨省即时结报的研究 目前，全国普遍实现了统筹区域内即时结报；大多数省份已经或正在建立省级新农合信息平台，积极探索实现省市级定点医疗机构即时结报。由于目前全国各地新农合制度以县(区)为基本统筹单位，各省内甚至各统筹单位之间的结报模式多样化，同时各县(区)的补偿方案在补偿比例、起付线和封顶线的设置、补偿标准等各方面有很大差异；医疗机构、参合流动劳动力、合管办、省级平台的职能定位不足，结报流程不清晰，阻碍了参合流动劳动力跨省就医，降低了流动劳动力参合的积极性，不利于实现新农合跨省即时结报。

2 省内即时结报的探索有利于实现跨省即时结报

目前，全国大部分省、区、市出台了全辖范围内基本医疗保险异地就医结算管理办法，其余省份或召开专题会议加大宣传落实、或在“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划和实施方案中进行总体部署、或在年度重点工作中进行专门安排，基本医疗跨地市进行即时结算工作在全国各地推进较为迅速。但与此同时，新农合即时结报系统建设尚处于起步阶段，各地也在积极探索，并取得了一些有益的经验。

2.1 不同结算模式的探索为跨省即时结报提供了实践经验 从不同结算模式来看，河南省在市、县、乡医疗机构实行总额预付制度、在省级医疗机构实行以总量控制为基础的支付制度，年度预付总额基金实行“按月预拨、年终结算”的方式支付，预付总额分解到月，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构，根据综合考核结果，年终统筹结算[2]。湖北省实行新农合“直补”结算模式，即参合农民持身份证、转诊证和参合证到医疗机构就医后，出院时直接办理“直补”手续，并按照“直补”结算单上的可报销费用冲抵住院费[3]。吉林省新农合管理信息系统依托联通VPDN专网，采用大集中式结构，探索方便参合农民跨省(区、市)流动就医管理、费用核查、审核结报、监督监管的信息化建设，实现了信息资源共享，方便参合农民及时获得相应的补偿与救助[4]。

2.2 不同技术手段的尝试为跨省即时结报提供了技术支持 从不同技术手段来看，江苏省江阴市通过保险公司负责新农合基金的运作，保险公司与各定点医院之间建立远程审核结报网络平台，专管员将患者费用初审后将数据传输至保险公司，这种方式充分利用了保险公司在保险设计、费用计算、理赔审核、运营流程和管理制度上的优势，实现了新农合业务的高效运作[5]。安徽省通过成立省市级新农合项目审核小组，安排专人实时在线审核和沟通，确立了以省为单位的统一的接口规范和标准字典，创新开发的“一个通用接口、全省互联互通，一次匹配审核、全省下载通用，各地不同政策、全面实现应对”的路径设计促使其在全国率先实现了以省为单位的网络即时结报的全覆盖，实现了全省统筹区域内的互联互通和信息共享[6]。湖北省设立新农合、医保、医疗救助“三办合一”的即时结报工作操作平台，各地将医疗救助即时结报软件与定点医疗机构信息系统(HIS)对接，以医疗机构收费窗口为依托，实行不同医疗保障制度之间人员、就医、结算费用等信息资源共享，指定专人负责，为困难群众提供便捷的“一站式”住院救助服务[7]。

2.3 不同实施政策的完善为跨省即时结报提供了政策依据 2009年，原卫生部发布了《卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》，强调要建立即时结报拨付机制。各个省也出台了相应的政策，例如吉林省出台了《关于加快全省新农合信息化工作进度的通知》，要求加快推进新农合信息化建设，推行农民健康一卡通，实现省级新农合管理信息平台的规范化和精细化管理。同时吉林省根据国家卫生部和工信部的相关要求，结合吉林省新农合信息化工作的进展，出台了《吉林省新型农村合作医疗信息系统管理办法(试行)》，要求全省各地加强网络安全建设，确保新农合信息的安全。甘肃省甘谷县合管办为保证新农合制度的有效运行，制定了《甘谷县参合流动人口异地住院费用即时结报实施办法》和《甘谷县参合流动人口异地住院即时结报管理办法》等相关配套制度，完善了管理机制。同时，通过各种途径积极宣传，让参合农民全面了解异地即时结报的规则、程序、报销比例等，并鼓励流动劳动力在异地定点医疗机构就医，从而完善新农合的异地即时结报运行机制，确保能有效运行[8]。湖北省宜都市探索建立“六统一”即时结算补偿政策，即统一补偿比例、统一起付线标准、统一封顶限额、统一基本用药目录、统一诊疗项目和统一大型检查、材料补偿办法。宜昌市中心医院制定了《宜昌市中心医院即时结报管理规定》和《定点医疗机构即时结报服务协议书》等，明确了新农合管理机构和定点医院的权利和义务，确保了即时结报政策与定点医疗机构管理体制的有效运行。同时，各地市积极建立数据平台，完善运行机制，取得了显著成效[9]。湖南省卫生厅、财政厅印发了《湖南省新型农村合作医疗省级定点医疗机构住院费用即时结报工作管理办法(暂行)》的通知，详细规定了参合患者在转诊及入院登记管理、住院医疗服务管理、出院审核结算管理、住院补偿资金结算申报管理、审核支付管理、补偿结算资金清算管理、监督考核管理、即时结报信息化管理等各方面的具体要求和做法。

3 流动劳动力跨省就医即时结报的实现基础

对新农合跨省即时结报的研究是减轻流动劳动力负担、确保资金安全、推进科学管理的有效手段。随着经济社会的快速发展和新农合制度的有效落实，参合流动劳动力人数日益增加，流动劳动力流动性逐渐增强，跨省就医成为普遍的就医方式，参保人员对新型农村合作医疗的服务类型和服务方式提出了更高的需求。在国家政策的支持下，依托国家新农合信息平台，省级新农合信息平台及医疗机构信息系统的互联互通，实现新农合管理机构与省外医疗机构之间的信息共享，在国家政策的支持下，以省内即时结报为基础，同时借鉴其他医疗保障模式和经验，对于实现新农合跨省即时结报提供可实现的基础和途径。

3.1 国家政策支持是实现新农合跨省即时结报的制度保障 国家非常重视和支持新农合制度的发展，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)明确提出关于“建立异地就医结算机制”的要求，要求规范医疗保险异地就医结算管理，实现各类参保人员异地就医联网结算，提供简便快捷的异地就医服务。2012年国务院办公厅出台的《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(国办发〔2012〕20号)明确提出要“进一步加快推进省级新农合定点医疗机构即时结报工作”。

2013-07-18，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》(国办发〔2013〕80号)，提出总结实践经验，大力推进异地就医结算，逐步推进省内异地就医直接结算。选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结报机制。按照“十二五”医改规划的要求，到2015年我国将全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地就医即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算。因此，国家政策的支持和导向是进一步推进新农合制度的基础，是实现新农合跨省即时结报的保障。

3.2 省内即时结报的探索是实现新农合跨省即时结报的前期基础 在国务院及国家卫生管理部门的宏观指导和各省的切实落实下，各地围绕基本医疗保险异地就医联网、新型农村合作医疗异地就医结算、基本医疗保险跨省转移支付、省域范围内统筹定点医疗机构和县市合管办卫生信息系统互联互通等问题，纷纷开展试点。各地出台了各种新农合省内即时结报的管理办法，这对方便参合流动劳动力报销医药费用，加强对省市级新农合定点医疗机构监管，防范不法分子利用虚假发票报销等弄虚作假骗取新农合基金行为的发生，巩固和完善新农合制度有着重要的作用。

根据对各省2011年以来出台的即时结报相关政策的研究，全国绝大多数省、区、市出台了全辖范围内基本医疗保险异地就医结算管理办法，并针对出现的问题出台了一系列措施，如河北省卫生厅联合河北省财政厅2012年出台的《关于推进省级新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报有关问题的通知》，湖北省新农合“直补模式”，鄂湘赣三省通过签署《长江中游城市群卫生事业发展武汉共识》，推进三省参合农民异地就医试点，实现农民刷卡享受即时结报。总体来看，省内即时结报的探索对完善新农合跨省即时结报制度具有探索意义，对于开展跨省即时结报试点提供了实践经验。

3.3 其他医保模式对实现新农合跨省即时结报具有借鉴意义 从不同医疗保障类别看，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合是覆盖我国居民的三大基本医保制度，对居民看病就医及维持健康形成了良好保障。新农合与其他医疗保险类似，均是属于政策性医疗保险，是社会保障的一个重要方面，因此可以充分借鉴城镇职工和城镇居民医保模式在实现跨省就医结算方面的成功经验，尽早实现新农合跨省即时结报。

如广州市和成都市的医保模式就值得借鉴，成都市的参保人员到广州市就医时，先在成都市办理异地就医登记手续，到广州市领取《就医登记卡》，出院结算时利用就医地与参保地之间建立的“支付调整系数”，药品目录、医疗服务设施、诊疗项目和价格按照广州市的基本规定，最高支付限额按照参保地成都市的标准，起付线按照广州市城镇居民非从业人员的标准，最后再乘以“支付调整系数”得出异地就医的报销额度[10]。北京市从2007年开始启动社保卡工程建设，着手门诊医疗费用结算方式改革[11]，北京市社保卡实现了“卡网结合、脱网操作”和“安全双密匙认证机制”的功能。在网络中断的情况下仍能实现医保费用结算，同时又确保了医保基金的安全，缩短了报销时间，门诊费用实现了零垫付[12]。江苏省泰州市从2003年正式启动了金保工程，异地就医人员在办理登记手续后，持社保卡到异地定点医疗就诊发生的费用按参保地医保政策试行，并通过网络直接刷卡结算[13]。

[1]国家卫生计生委发布2013年新农合进展情况及2014年工作重点[EB/OL].(2014-05-04)[2015-02-25].http://www.moh.gov.cn/jws/s3582g/201405/6e9c1e197f0242b1b47647a348f22035.shtml.

[2]关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见(试行)豫卫发[2012]10号 [EB/OL].(2014-07-30) [2015-02-25].http://www.hnhzyl.com/content.aspx?id=099475707962.

[3]Xie FF,Li F,Yu ZZ,et al.Instant settlement of new rural CMS in Hubei Province:status quo and strategies[J].Chinese Rural Health Service Administration,2012,32(2):126-127.(in Chinese) 谢菲菲，李棻，余臻峥，等.湖北省新农合即时结报现状及应对策略[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(2):126-127.

[4]吉林省卫生和计划生育委员会.关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知[EB/OL].(2014-12-16)[2015-02-25].http://wsjsw.jl.gov.cn/wx_43541/wxfb/201412/t20141216_1821498.html.

[5]Chu YS,Zhang LY.An empirical analysis on operational mechanism and performance of new-type rural cooperation medical system in Jiangsu Province[J].Journal of Audit & Economics,2009,24(6)：90-96.(in Chinese) 楚永生，张兰英.江苏省新型农村合作医疗制度运行机制及绩效的实证分析[J].审计与经济研究，2009,24(6)：90-96.

[6]Wang HP,Liu HY,Ling DS.The path design and application research of designated hospitals instant settlement of new rural CMS in Anhui Province[J].Chinese Rural Health Service Administration,2011,31(2):117-119.(in Chinese) 汪和平，刘海英，凌道善.安徽省新农合定点医疗机构网络即时结报路径设计与应用[J].中国农村卫生事业管理,2011,31(2)：117-119.

[7]Zhu WW,Sun YQ,Yan XY.Hubei:county and township full coverage of instant settlement,immediate settlement of medical assistance[J].China Civil Affairs,2012，28(3)：42.(in Chinese) 朱巍巍，孙玉琴，闫晓英.湖北：即时结算县乡全覆盖医疗救助无缝零时限[J].中国民政,2012，28(3)：42.

[8]Bai JK,Jiang XY,Yang JY,et al.The practice of establishing the instant results of the new rural cooperative medical treatment in Gangu County [J].Developing,2011，23(1):114-115.(in Chinese) 白江开，蒋小勇，杨敬宇，等.甘谷县建立新农合异地就医即时结报方式的实践[J].发展，2011，23(1):114-115.

[9]Liu YX.The practice and thinking of immediate settlement mode outside the designated medical institution [J].Chinese Rural Health Service Administration,2010，30(12):997-998.(in Chinese) 刘艺新.域外定点医疗机构即时结报模式实践与思考[J].中国农村卫生事业管理，2010，30(12):997-998.

[10]Song LX,Leng SY.The bottleneck and countermeasure research of the medical remote real-time settlement of the interior provincein[J].Health Economics Research,2011(5):30-31.(in Chinese) 宋鲁霞,冷世尧.省内医保异地即时结算的瓶颈与对策研究[J].卫生经济研究,2011(5):30-31.

[11]Zou C.Social security card booster medicare immediate settlement[J].China Social Security,2010,6(9):15-16.(in Chinese) 邹萃.社保卡助力医保即时结算[J].中国社会保障,2010，6(9):15-16.

[12]Li LY.Medicare reimbursement instant settlement finally realized——the whole story of Beijing social security card [J].Capital Medicine，2010，17(5)：26-28.(in Chinese) 李璐瑒.医保报销即时结算终于实现了——北京市社保卡推出始末[J].首都医药，2010，17(5)：26-28.

[13]Remote medical real-time settlement of Taizhou experience [J].Information for Deciders Magazine,2010(43):20-21.(in Chinese) 异地就医实时结算的泰州经验[J].领导决策信息,2010(43):20-21.

(本文编辑：赵跃翠)

Necessity and Realization Foundation of the Inter-provincial Remote Medical Treatment of Floating Labor Force

GUOLin，ZHANGJing.

InstituteofMedicalInformation，ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020，China

The realization of inter-provincial remote medical treatment of floating labor force is not only of great theoretical significance for the healthy development of health insurance system but also of realistic value for meeting the actual demands of floating labor force and relieving the difficulty of floating labor force in receiving medical services.In this study,we analyzed the necessity of the realization of inter-provincial remote medical treatment of floating labor force,discussed the fundamental role of provincial remote medical treatment in the realization of inter-provincial remote medical treatment of floating labor force from the perspectives of settlement mode,technological skills and policy implementation,and investigated the realization foundation of inter-provincial remote medical treatment.

Residential mobility；Inter-provincial;Remote medical treatment

国家社会科学基金项目(13CRK014)——流动劳动力医疗卫生服务可及性研究

100020北京市，中国医学科学院医学信息研究所

郭琳，张静.流动劳动力跨省异地就医的必要性和实现基础分析[J].中国全科医学，2015，18(23)：2822-2825.[www.chinagp.net]

R 195

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.018

2015-03-25；

2015-05-20)

Guo L，Zhang J.Necessity and realization foundation of the inter-provincial remote medical treatment of floating labor force[J].Chinese General Practice，2015，18(23)：2822-2825.