支持早期癌症诊断的全科分型转诊渠道——丹麦三支策略

Vedsted P，Olesen F



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支持早期癌症诊断的全科分型转诊渠道
——丹麦三支策略

Vedsted P，Olesen F

为及时对癌症患者进行前期诊断和治疗，全科医生应重视自首次身体感知至癌症治疗全过程的症状流行病学。这有助于初级医疗人员对癌症患者的症状陈述进行更好地解读，并对患者的筛查和管理进行良好决策。本文探讨和介绍了丹麦癌症诊断的三支策略：如果患者症状疑似某种癌症，则将患者进行紧急转诊；如果患者出现非特异性的严重症状，则将患者紧急转诊至诊断中心，以进一步诊断；如果患者症状为普遍症状，为避免漏诊，则以便捷快速的方式进行“No-Yes-Clinics”(NYC)癌症筛查。医疗体系组织应综合研究议程、数据基础架构和继续教育进行评估和监督，并反映初级医疗中患者出现的症状。

丹麦；诊断；卫生服务组织；渠道；调查研究

Denmark；Diagnosis；Health services organisation；Access；Investigation

近年来，很多医疗体系为保证癌症患者及时诊断，采取了不同的策略。癌症控制不佳、公众对长时间等待的不满，促使医疗体系做出改革。

经过多年努力，丹麦政府加大了对癌症患者管理的投入，并于2008年开始实行疑似癌症患者紧急转诊渠道。这一紧急转诊渠道已在一些医疗体系中实施，并计划在更多的医疗体系中推广。紧急症状的定义明确之后，全科医生可将疑似癌症患者以某种特定渠道进行紧急转诊，转诊渠道的效率和医疗机构的标准化治疗均可得到完善。然而，紧急转诊渠道无法保证对所有癌症患者进行及时转诊，因此，丹麦基于该渠道制定了三支策略(three-legged strategy)。

1 癌症诊断时间长

如果在治疗结束后询问癌症患者诊断渠道中最重要的是什么，其回答一般涉及如下方面：快速的转诊、诊断和治疗，缩短检查项目的等待时间和全科医生处方的等待时间。患者的回答从侧面说明，等待治疗的时间越长，癌症患者对全科医生的信任感就越弱。

研究显示，医疗系统组织形式可能存在一定的缺陷。一项对欧洲多个国家的初级医疗系统组织形式和癌症患者1年生存率比较的生态学研究发现，虽然某些国家的初级医疗较好地履行了健康守门人的职责，但癌症患者生存率仍较低。虽然全科医生尽职尽责，但缺乏及时转诊的积极性。同时，癌症患者初期接受的诊断服务质量较低，导致患者很难得到及时的癌症检查。

2 症状流行病学

在癌症诊断过程中，需对症状流行病学的相关进程进行回顾。研究表明，2014年丹麦有15%以上的成年人至少经历了1次癌症警惕症状，但仅有少部分人群选择就医。例如，在出现直肠出血症状的人群中，仅10%会就此询问全科医生。

数据显示，在全科医生接收的所有问诊患者中，多达12%的患者有癌症警惕症状；6%的患者有疑似严重症状需进行深入检查，这其中有10%的患者在2个月内被诊断为新发严重疾病。因此，当全科医生发现疑似严重症状时，应为患者进一步完善相关检查。

3 症状连续性

在全科医疗中，一旦发现某个症状，该症状的严重程度可被认为是一个连续体。以腹痛为例，腹痛程度可以随着临床重要性的提高而形成连续体，直到达到严重疾病(癌症)的程度。在癌症诊断过程中，症状的描述不应是“有”或“无”，而应是“绝对不严重”到“绝对严重”的连续体。

症状连续性表现在3个层面：(1)确认无害的症状；(2)症状很可能并不是癌症症状，但癌症风险并未排除；(3)症状预示严重疾病风险，需要进行紧急转诊。幸运的是，即使出现癌症警惕症状，在全科医疗中真正诊断为癌症的患者很少。然而，全科医生仍需履行职责，通过症状连续性做好癌症的筛查。一些被诊断为癌症的，症状不明确患者在确诊数月前就已开始向全科医生问诊，其原因就是症状的连续性发展。

4 三支诊断策略

为了及时进行癌症诊断和初期确诊，需要在警惕性症状的基础上确定完整的症状连续体。如果仅关注有警惕性症状的患者，则很可能忽略大多数症状不明确的患者。一项丹麦的研究表明，如果全科医生将癌症患者的症状定为不明确，与警惕性症状患者相比，50%的症状不明确患者的确诊时间至少延长1个月，25%的癌症患者的确诊时间至少延长2.5个月。这说明全科医生需对3种症状提供转诊途径，包括警惕性症状(明显疑似癌症)、非特异性症状(难度较高的诊断)和模糊症状(一般症状)。因此，除了因明显的警惕性症状而进行紧急转诊外，还应增加另外两个转诊途径：非特异性严重症状患者的紧急转诊和“No-Yes-Clinics”(NYC)，丹麦的三支癌症诊断策略由此形成。

4.1 紧急转诊渠道 英国的临床实践发现，仅出现一项警惕性症状的患癌风险为3%～8%，通过紧急转诊渠道进行转诊的患者中有11%确诊为癌症。因此，紧急转诊策略具有一定的效果。然而，在所有癌症患者中，仅有40%～45%(不同癌症的比例不同)的患者是通过紧急转诊渠道进行转诊，提示大部分癌症患者并未利用这一高效且合理的转诊渠道。

4.2 非特异性严重症状患者的紧急转诊和诊断中心 2012年，丹麦国家卫生委员会要求全国范围内实施非特异性严重症状的紧急转诊。全科医生发现患者症状严重且很有可能是癌症时，应进行转诊。全科医生首先进行包括血液、尿液、影像学等实验室检查在内的初步筛查，如果筛查之后仍有患癌可能，再将患者转诊到诊断中心。诊断中心是拥有多种检查设备的综合医学单位，涉及众多医学领域。患者由一名固定医生负责，接受诊断中心提供的门诊服务。

丹麦目前共有15个诊断中心，每个地区均至少有一家诊断中心。转诊患者的最常见症状为体质量减轻、疲劳、未指明部位的疼痛和恶心。“总体健康问题”和“全科医生直觉”是转诊至诊断中心的最常见原因。15%～20%的转诊患者确诊为癌症，其中，以肺癌、结直肠癌和白血病为主。

4.3 NYC 有30%～40%的癌症患者的前期症状不明确，属于“低风险但不排除风险”症状，丹麦政府因此启动NYC。NYC由医院或者专科诊所的全科医生提供服务，直接进行快速、反复的诊断，据此提出是否具有癌症的可能，避免出现漏诊。

NYC以简洁为原则。全科医生仅负责患者的诊断，而患者并未入院治疗，节约了医疗资源的使用。研究表明，该策略便捷有效。在荷兰的一项研究表明，有腹部症状的患者直接进行结肠镜检查可以缩短诊断时间。在丹麦的一项随机对照试验发现，全科医生直接对疑似癌症患者进行低剂量CT扫描，与肺病专科医生“双重把关”比较，CT扫描的使用量并没有增加。

如上所述，三支策略可概述为：(1)对存在疑似某种癌症症状的患者，进行紧急转诊；(2)对出现非特异性严重症状的患者，紧急转诊至诊断中心，以进一步诊断；(3)对一般普遍症状的患者，为避免漏诊，以便捷快速的方式进行NYC癌症筛查。

5 结论

为加快癌症患者的早期诊断和治疗，应重视从首次身体感知至癌症治疗开始的全过程的症状流行病学。这有助于初级医疗人员对癌症患者的症状陈述进行更好地解读，对患者的管理和筛查进行良好决策。

开展三支策略的首要目的是促进癌症早期确诊。全科医生需要明确症状连续性的概念，而不是“绝对严重”和“绝对不严重”式的症状划分。癌症患者症状有时极为明显，但多数患者的症状是严重的非特异性症状或模糊且一般的症状。当前，癌症诊断的新证据不断出现，为临床实践和卫生政策制定提供了依据。在现代医疗系统中，只有责任心的培养才能建立从症状到癌症治疗的最佳渠道，这需要政策、管理和临床领导力的支持。

为完善分型渠道，仍需大型研究和实证策略加以支持。诊断中心和NYC需要更多的研究和监督，以便提高效率。分型渠道对患者阶段存活率、生活质量、健康经济学方面的效果尚需进一步评价。最后，应通过继续教育和改善初级诊断设备，保证分型渠道的实际实施质量。

原文见：Vedsted P，Olesen F.A differentiated approach to referrals from general practice to support early cancer diagnosis-the Danish three-legged strategy[J].Br J Cancer，2015，112(S1):S65-69.

(本刊编辑部整理)

丹麦Aarhus大学全科医疗研究所，初级卫生保健癌症诊断研究中心，公共卫生研究所

R 739.9

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【编者按】 识别癌症早期症状，及时诊断和治疗是改善患者预后的重要因素。在临床实践中，由于癌症早期症状具有非特异性，常导致患者诊断时间延长，错失最佳治疗时机。全科医生处于医疗体系的前沿，正确识别癌症早期症状并采取进一步干预，对改善患者预后非常重要。本文介绍了丹麦癌症转诊渠道三支策略(three-legged strategy),该策略根据患者不同的症状分型，指导全科医生采取不同的转诊或筛查措施。希望能为我国基层全科医生对癌症患者的早期诊断处理提供有益借鉴。