局部神经阻滞麻醉在68例老年腹股沟疝无张力疝修补术中的应用

袁喜红　王　俊　李　坚　周　凯

局部神经阻滞麻醉在68例老年腹股沟疝无张力疝修补术中的应用

袁喜红※王俊李坚周凯

【摘要】目的评估局部阻滞麻醉在老年患者腹股沟疝无张力疝修补术中的临床应用疗效。方法对68例老年腹股沟疝患者采用局部阻滞麻醉进行无张力疝修补术，观察手术时间、术中疼痛情况、下床活动时间、平均住院时间以及术后并发症的情况，并进行分析总结。结果所有患者均顺利完成手术，平均手术时间48±11.7分钟，术中发生中重度疼痛(VAS级评分≥4)6例，平均下床活动时间3.8±1.2小时，术后发生切口浆液肿8例，阴囊积液2例，尿潴留1例，无切口感染发生，平均住院时间5.5±2.9天，术后随访6月～2年无复发病例。结论对老年腹股沟疝患者采用局部阻滞麻醉进行无张力疝修补术是安全、高效的，但应注意加强术中监护管理。

【关键词】疝腹股沟疝修补术麻醉老年人

目前，无张力疝修补术老年腹股沟疝治疗的最有效方法；随着社会老龄化进程的加快，老年腹股沟疝患者逐年增多。如何更为便捷、高效地完成手术治疗，广大医务工作者在不断地努力、探索。为此，笔者对68例老年腹股沟疝患者采用局部神经阻滞麻醉进行无张力疝修补术，取得满意的临床效果，现报道如下。

1.材料与方法

1.1材料选取2012年1月～2014年9月老年腹股沟疝患者68例，其中单侧65例，双侧疝3例；斜疝47例，直疝21例，按中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组2004年颁布的标准进行疝分类分型[1]，Ⅰ型24例(36侧)，Ⅱ型19例(30侧)，Ⅲ型25例，其中3例双侧疝患者两侧分型均相同；本组中无股疝和复发疝病例。患者平均年龄69±7.8岁，均为男性；合并高血压病19例，冠心病2例，慢性支气管炎9例，2型糖尿病5例，前列腺增生症22例，阿尔茨海默病3例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：将2%利多卡因20ml用生理盐稀释成1%利多卡因40ml，采用“两点一线”的办法进行局部注射麻醉。“上点”自内环口上方1指处向腹外斜肌深层注射5ml，阻滞髂腹下神经、髂腹股沟神经；“下点”于外环下向耻骨结节处注射5ml，阻滞生殖股神经和骶神经的生殖支；“一线”沿切口连线作皮内注射、皮下分层注射，麻醉药起效后逐层切开皮肤、皮下组织，在腹外斜肌腱膜下注射，切开腹外斜肌腱膜，内环口处直视下于髂腹下神经与髂腹股沟神经的上端再注射1ml，在疝囊颈部壁层腹膜处注射1ml，以阻滞抑制腹膜反射。

1.2.2手术处理：手术中实施Lichtenstein术43例(45侧)，腹膜前疝修补术25例(26侧)。术前至少停服阿司匹林1周，术前30分钟及术后各用一次头孢Ⅰ代类抗生素预防感染，所有患者术中均有专职麻醉师进行全程心电监护、管理，所有患者术后均予以砂袋压迫切口至少6小时。

1.2.3观察指标：观察手术时间、术中疼痛情况、下床活动时间、平均住院时间以及术后并发症(包括阴囊水肿、尿潴留、尿路感染、切口浆液肿和切口感染等)的情况。其中术中疼痛采用视觉模拟评级法(Visual analogue scale，VAS)进行判断[2]。

2.结果

所有患者均顺利在局部神经阻滞麻醉下完成手术。平均手术时间48±11.7分钟，术中发生中重度疼痛(VAS级评分≥4)6例，均在局部加用阻滞麻醉后迅速明显缓解或消失。术后平均下床活动时间3.8±1.2小时，术后发生切口浆液肿8例，阴囊积液2例，尿潴留1例，所有病例均未发生切口感染和尿路感染，所有并发症在对症治疗后消失。平均住院时间5.5±2.9天。术后随访6月～2年无复发病例。

3.讨论

相比其他腹部手术而言，腹股沟疝手术区域相对固定，解剖层次清晰，手术操作范围不大，对腹腔干扰少；这些特点使得局部神经阻滞麻醉技术在腹股沟疝手术中进行有效麻醉有了可行的空间。局部麻醉对患者运动功能、全身心肺功能的影响较小，对膀胱括约肌功能、胃肠蠕动功能没有影响，因此术后尿潴留、腹胀、恶心、呕吐的发生率也大为减少，下床活动时间及进食时间也可以不受限制[3]。所以，采用局部神经阻滞麻醉法对老年腹股沟疝患者进行手术麻醉，也是符合“快速康复外科”的理念。

本组结果显示，68例老年患者均顺利在局部神经阻滞麻醉下完成手术，平均手术时间48±11.7分钟，平均住院时间5.5±2.9天，术后随访无复发病例。这说明，局部神经阻滞麻醉能够有效地对手术区域进行封闭麻醉，手术时间、住院时间并没有延长，在老年腹股沟疝患者手术中应用是安全、有效的。本组中实施Lichtenstein术43例，腹膜前疝修补术25例，这说明局部神经阻滞麻醉对不同术式的无张力疝修补术均能胜任，而且不会影响术后疗效。国内陈杰等[4]较早对618例腹股沟疝患者随机分成2组，335例采用局部神经阻滞麻醉，283例采用硬膜外加腰麻的联合麻醉，主要实施了普理灵疝装置补片修补、疝环充填式修补的术式进行无张力疝修补，结果显示局麻组在手术时间、麻醉时间、平均住院日和平均住院费用方面明显优于联合麻醉组(P<0.01)，而两组术后并发症却无差异(P>0.05)；得出结论局部神经阻滞麻醉下的腹股沟无张力疝修补术是一种安全、可靠、简便、经济的方式。随着大量临床实践的开展，局部麻醉下进行腹股沟疝修补术已经被证实为一种安全可靠的术式，并有利于腹股沟疝日间手术的推广和临床路径的规范[5，6]。

虽然局部浸润麻醉理论上能够很好地覆盖无张力疝修补的手术区域，但是也有8%的患者术中麻醉不充分[7]。分析本组6例患者术中发生中重度疼痛(VAS级评分≥4)，均系术中未及时补加麻醉所致，笔者认为对于较为肥胖、疝囊大的患者术中应严格逐层追加麻醉，尤其是在腹股沟韧带层面和壁层腹膜层面。而联合其他麻醉药物也能更好地保证局麻的效果，周涛等[8]认为加用罗哌卡因联合利多卡因局部麻醉能增加麻醉效果，提高患者满意度。吴新华等[9]对高龄腹股沟疝采用不同浓度右美托咪定联合瑞芬太尼辅助局部麻醉进行无张力疝修补术亦取得了较好的效果。Hair等[10]研究认为术前半小时使用咪唑安定肌注可以降低术中疼痛的敏感性,小剂量的异丙酚和芬太尼辅助可以改善其术中麻醉不充分情况。

最后，由于老年腹股沟疝患者常常合并心、肺等疾病，术中容易出现心率下降等迷走反射或因腹膜牵拉出现恶心、呕吐等反应，术中有专职麻醉师进行全程心电监护、管理是非常必要的。

参考文献

1中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版,2013,7(1):1-3.

2王宁华.疼痛定量评定的进展[J].中国临床康复,2002,9(6)：2738-2739.

3Sanjay P，Woodward A.Inguinal hernia repair：local or general anaesthesia[J].Ann R Coll Surg Engl，2007，89(5)：497-503.

4陈杰,那冬鸣,申英末,等.局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用[J].中华普通外科杂志,2005,20(2):107-108.

5石华伟,汤汉林,姜海平,等.局部麻醉下腹股沟疝无张力修补术临床路径及其应用[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版,2014,8(2):122-125.

6杨飖.局部麻醉下腹膜前无张力修补术160例[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版,2014,8(5): 458-459.

7Aasvang E.Groin hernia repair: anesthesia[J].World journal of surgery, 2005,29: 1058-1061.

8周涛,麻涛,田文,等.腹股沟疝无张力修补术中局麻药物选择的效果分析[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2014,8(3):213-215.

9吴新华,王全胜,徐桂萍,等.不同浓度右美托咪定联合瑞芬太尼辅助局部麻醉在高龄腹股沟疝修补术的应用[J].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2014,8(2):128-131.

10Hair A, Duffy K, McLean J,et al.Groin hernia repair in Scotland[J].British journal of surgery，2000,87:1722-1726.

作者单位：江西省人民医院干部外科330006

基金项目：江西省卫生厅科技计划项目(20093011)

作者简介：袁喜红，副主任医师，主要从事老年普通外科专业研究。

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.039

收稿日期：2015-7-5

※为通讯作者