肛裂的发病原因及治疗进展

农 云

广西壮族自治区南宁中医医院，广西 南宁 530000

肛裂的方向与肛管纵轴相平行，呈椭圆形或梭形，是肛管皮肤裂伤后所形成的溃疡现象。一般而言，肛裂多位于肛管的后正中线和前正中线处。当肛裂位于肛管侧方时，则可能会引起结核、溃疡性结肠炎、Crohn 病等［1-2］。肛裂患者在排便时往往会伴随有出血症状，且疼痛感强烈，严重影响患者的生活质量。笔者结合国内外相关文献资料，对肛裂的发病原因及治疗进展情况进行综述。

1 肛裂的发病原因

患肛裂后，便后有如刀割或烧灼的疼痛感，有些患者便后还会伴有少量血，疼痛一般会持续数分钟，严重的甚至持续数小时之久［3］。此外，便秘、大便失禁、排尿困难、性交困难等也是肛裂的常见临床表现。目前，对于肛裂的病因尚未明确，但普遍认为与腹泻、便秘等引起肛管损伤有关［4-5］。具体而言，肛裂的发生可能与以下因素有关:①外伤:便秘、产伤、肛管敏感紧缩、腹泻等都可能损伤肛管皮肤而引起肛裂。慢性便秘者由于大便较为干燥，在排便时易由于用力过猛而损伤肛管皮肤，长此以往，受损皮肤裂伤越来越深甚至蔓延至全层皮肤，造成慢性感染性溃疡，最终形成肛裂［6］。此外，肛裂患者由于惧怕疼痛而不敢排便，也会导致便秘，两者是互为因果的关系。产伤也是引起肛裂的因素之一，研究发现，该因素占肛裂病因的4%～8%［7-8］。肛管敏感紧缩、腹泻者频繁排便等反复损伤肛管皮肤，最终也可能会引起肛裂;②解剖因素:肛提肌主要附着在肛管的两侧，这导致肛管的前后部位比两侧脆弱，因而更易受到损伤。肛管的外括约肌浅部位于肛门的后方，所形成的肛尾韧带十分坚硬，因而伸缩性较差。此外，直肠与肛管所形成的肛管直肠角会在很大程度上增加肛管后部的压力，这些解剖因素的存在，与肛裂的发生存在很大关联［9-10］;③缺血:肛裂多发于肛管正中线，这可能与该处缺血有关。直肠下动脉供应肛管远端，但后联合处约80%缺少直肠下动脉的分支［11］，这提示正中线内括约肌部的毛细血管比较稀疏，因而缺血现象较为严重，易引发肛裂;④感染:如肛窦炎(后正中处)等处于齿状线附近的慢性炎症易蔓延至皮下，导致皮下破溃和脓肿，从而易发感染。出现感染后炎性细胞会释放出溶胶原酶，上皮组织再生因此受到影响，从而发生肛裂［12-13］。

2 肛裂的治疗

肛裂一般又分为急性肛裂和慢性肛裂［14］。急性肛裂大多无需特殊处理即可自行愈合，患者只要注意提高膳食纤维饮食、控制水的摄入量、及时防治腹泻和便秘等，以阻断对肛门的反复刺激和痉挛性疼痛即可。若仍无好转，则可视具体情况给予药物治疗，如肉毒杆菌霉素、硝酸甘油软膏等［15］。慢性肛裂则相对复杂，一般都需要用药或进行手术治疗。

2.1 药物治疗 目前，临床上比较常用于治疗肛裂的药物有以下几种:①硝酸甘油软膏:硝酸甘油软膏一般用于肛管内局部，该药物能释放神经传递因子NO［16］，该因子可使内括约肌松弛，促使肛管内的血流加速，从而有利于创面的愈合。此外，硝酸甘油还能有效缓解便后疼痛，但使用该药物会引起头痛。为降低硝酸甘油的不良反应，临床上常联合创灼膏治疗。创灼膏具有祛腐生新的功效，与硝酸甘油联合使用，能大大提高治愈率以及减少复发率。有研究显示，采用联合用药的方法，3个月内的复发率约为5.0%，远低于单独用药(约20%)［17-18］。②钙离子通道阻滞剂:比较常见的有地尔硫卓、硝苯地平等，该类药物能有效减缓平滑肌的收缩，从而抑制肛门内括约肌的收缩，减少痉挛，促进血液循环，因而有助于缓解症状，加快裂口愈合［19］。该药物可外用也可内服使用，但建议局部使用，效果更佳。但该药物也可能会引起轻微头痛、面部潮红等不良反应。③肉毒杆菌毒素:这是一种抑制神经传递的毒素，使用后能快速阻断神经传递，促进肛周血流。但一次性注射量不宜超过100IU，以延长作用时间和减少不良反应［20］。

2.2 外科治疗 虽然药物是治疗慢性肛裂的首选办法，但患者用药后仍未好转，则需要进行手术治疗。比较常见的外科手术有内括约肌切开术、侧位内括约肌闭式切断术、纵切横缝术、皮瓣成形术、肛裂切除术、括约肌扩张等，但目前比较成熟的手术治疗方法主要是内括约肌切开术、肛裂切除术和括约肌扩张［21］。

2.2.1 内括约肌切开术 内括约肌切开术又分为内括约肌侧切术和侧位内括约肌闭式切断术两种:①内括约肌侧切断术:这是外科治疗肛裂最为常见的方法，也是首选方法［22］。与传统内括约肌切开选择后正中线不同，内括约肌侧切断术不选择前后的正中线，只在肛缘的一侧做弧形或放射状的小切口，然后从括约肌间沟处探入小弯钳，将白色内括约肌下缘反挑出，再将其切断，同时切开部分外括约肌皮进行引流。目前，临床多采用裁剪式内括约肌侧切术，这种方式是在齿线下方将内括约肌切开，且切开高度低于肛裂高度，因而在很大程度上保留了内括约肌，降低了术后出现失禁的几率，且治愈率较高［23］。②侧位内括约肌闭式切断术:该手术是用Beaver 眼科刀片或者白内障刀于左侧肛缘括约肌肌间沟处刺入肛管皮下，然后将内括约肌自外向内切断，同时切开内括约肌下1/3～1/2，在可见刀片时再拔出［24］。这一术式尤其适合单纯肛裂患者，具有创伤小、疼痛小、出血少、恢复快等优势。但缺点是无法在直视下操作，可能造成肌肉切断不完全，损伤外括约肌。

2.2.2 肛裂切除术 即在裂口外侧做一个V 型切口，然后将瘢痕组织和肛裂溃疡面行齿线方向切除，并将肛乳头和外痔一并切除掉。该手术方法一般于内括约肌侧切除术相结合，能有效提高治愈率，解除内括约肌的痉挛，适用于III 期肛裂患者［25］。但值得注意的是该术式由于切除皮肤较多，因此，伤口愈合相对较慢。

2.2.3 括约肌扩张 该治疗方法较为传统，主要是借助手进行治疗。操作者一只手的食指插入肛门内，然后再插入对侧手的食指。两根手指往两侧进行牵拉，之后两只手的中指先后再插入。插入的4 根手指轻柔扩张肛管，若为女性患者则进行左右扩张，男性则前后扩张。该方法虽然能迅速缓解症状，但可能会出现肛周感染和大便失禁，因此受到临床应用的限制，在一些基层医院使用比较广泛。

3 结语

综上所述，引发肛裂的原因很多，但目前尚无确切的病因机制。对于肛裂治疗方面，则以外科手术治疗为主，但整体治愈率较低，要彻底治愈仍是今后研究的重点方向。

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