在最佳实践中探究实现初级医疗保健组织结构的方法



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在最佳实践中探究实现初级医疗保健组织结构的方法

Greta Tubbesing,Frederick M.Chen.在最佳实践中探究实现初级医疗保健组织结构的方法[J].中国全科医学，2015，18(19)：2249-2252.[www.chinagp.net]

Greta Tubbesing,Frederick M.Chen.Insights from exemplar practices on achieving organizational structures in primary care[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2249-2252.

当前亟需有效的跨专业协作医疗(IPP)。美国联合委员会提出无效沟通是导致用药错误及治疗延误的主要原因。IPP与就医便捷性、医疗质量与安全、医疗成本效益及医患满意度的提升密切相关。美国国家医学院提倡将跨专业协作团队作为一个关键因素加入到对医疗制度的改善中。世界卫生组织(WHO)在2010年时建议在所有的医疗服务中加入跨专业的医学教育及实践。近期，美国家庭医学与健康计划再次强调了以患者为中心的医疗团队工作法及家庭医生与其他专业医生间的关系。

目前，越来越多的工作用于探究有效IPP中的人际与人为因素。跨专业医学教育协作专家小组在2011年时提出知识、技能及态度组成了跨专业执业所需的核心要素，即有效沟通、信息分享、职责明确及共同价值观。由加拿大跨专业健康协作项目于2010年制订的国家跨专业必备要素构架列出了6条相关要素，除以上几点外，还包括：以患者/家庭/社区为中心的医疗关护、协作式领导及跨专业冲突解决。WHO的相关构架列出了几点有利于形成有效IPP的制度因素：(1)制度支持，包括明确的管理模式、结构化程序及利于团队工作的管理方法；(2)工作文化，包括决策共享、团队例会、结构化信息系统及有效的沟通策略；(3)工作环境，包括不会显示出人员层级、利于同事间沟通协作的工作空间设计。之前一些研究的方向侧重于在特定或孤立临床环境中IPP的组织结构。另外一些研究探索了在某个医务人员或特定的医务人员间IPP的效果。尚没有就不同执业类型和地点中IPP相关的组织因素进行探讨。本研究旨在探索本机构内多种临床环境下IPP的一般结构性特征。

1 方法

基于IPP的文献回顾，本研究自制了一套观察评估工具及采访模板。观察内容是在文献研究的基础上总结出现知有效IPP的必要元素。本试验研究工具在非附属华盛顿大学的一个临床执业地点进行了试用。研究选取10位来自华盛顿大学医学中心及其附属Harborview医学中心的医学、护理及药学专家作为重要的信息提供者。他们具备IPP相关的专业知识，且由于职位较高可以自由地在本机构内的各个临床执业地点进行观察。信息提供者们需要提出在华盛顿大学系统内的最佳跨专业协作及团队工作模式。考虑到执业环境的多样性及数目选取的建议，本研究选取了9个执业地点进行观察，其中包括2个普通门诊、3个专科门诊、2个住院部、1个急诊科室及1个住院患者咨询团队。研究者与每个执业地点的临床领导人进行了电子邮件沟通，并邀请其参与到本研究中，皆给予了肯定答复。

本研究采用评估工具对每个临床执业地点进行观察，每次评估不少于2 h，持续1～3 d或轮班期间。在观察期间，观察者(GT)要确保观察记录的客观性，尽量不带有主观色彩。所记录的组织特征包括如下执业元素：执业地点布局、工作内容分配、职责的指定、领导体制、培训及沟通相关的正式和非正式结构。人际互动的情况，包括交谈语调和内容，也被记录下来用于后续的编码及分析。研究采访了80名来自12个不同专业的执业团队成员，包括医生、护士、药剂师、营养师、护工、执业护师、医师助理、临床管理者、理疗师、职业治疗师、呼吸治疗师、社工和心理学家等。采访为开放式。受访者需要对其所在执业地点的IPP进行描述，指出对执业地点进行支持的组织结构，并且说出他们认为最有利于IPP的结构性因素。每次采访持续20～60 min不等，为单独不记名采访，以保证受访者无顾虑地说出自己的想法。现场采用速记法进行记录，而后还原为整句进行分析。

本研究采用2011年跨专业医学教育协作专家小组提出的IPP关键特征对每个执业地点进行评估。这些特征包括：有效沟通、信息共享、职责明确及共同价值观。本研究采用扎根理论来确定与高质量IPP有关的临床执业地点组织及结构因素。研究分析贯穿于资料收集的整个过程，用以确定新出现的主题及在必要时对研究进行校正。当有新信息出现时，主题会被相应地拓宽及精炼。选用的问题涵盖到了每一个主题，并可在个人层面进行阐述。本研究经华盛顿大学机构审查委员会认定不需要提供伦理声明(认定号 43351)。

2 结果

本研究采用2011年由跨专业医学教育协作专家小组提出的IPP关键特征对其进行评估，这些特征包括：有效沟通、信息共享、职责明确及共同价值观。对于有着高质量IPP的临床执业地点，其基本主题是协作医疗与相互尊重。临床团队是把协作医疗放在首位来组织及工作的。从个人层面上来看，在相同及不同专业的成员之间皆存在着相互尊重。叙述完IPP中的协作医疗及相互尊重后，下面来讲一下利于IPP的4个重要组织结构特征。

2.1 成员的特有职责 虽然工作人员并不需要具备特殊的知识或技能，但是IPP执业地点还是展示了每名成员特有且独立的职责。让每名成员拥有职责支配权是十分重要的，这样他们就有了工作的自主权，并且会为团队和高质量的医疗服务出力。成员们都说感受到了工作自主性，强化了职责感，同时觉得他们的工作对于患者治疗的结果是非常重要的。另有一些团队成员，包括有着决策权的领导者，会常规性地强调所有团队成员所做的贡献。

“这些患者的情况很复杂，我们每个人都有自己专长的领域，同时也在做着我们擅长的工作。”——一名社工

“每个人都有自己特有的职责。”——一名管理者

成员们的职责并不需要他们具备特殊的专业技能或知识。有些工作人员的专业知识可能不如医生多，但是他们会出于职责感与患者进行深度的交流。例如，负责管理患者免疫计划的护工认为与患者进行交流是他们职责的一部分。在采访中，团队成员们不仅为自己的特有职责感到骄傲，同时也为自己技能卓越的同事感到骄傲。

并不是每名成员都直接参与到患者治疗中，但是每个人都为自己可以为高质量的医疗出一份力而感到骄傲。执业地点协调人的工作很少与患者治疗直接相关，不过他们也因为自己的工作能够为高质量的医疗出一份力而感到骄傲。当药剂师在执业地点的时候，医生及其他工作人员往往会就患者的情况向他们进行咨询，即使有时候药剂师并没有与患者约见。

2.2 了解成员职责的组织结构 每个执业地点都有一个让大家了解彼此职责的组织结构。这些组织结构形式多样，覆盖了从正规培训到临床执业等要求团队成员积极参与的各个方面。一些临床执业地点采用美国国防部与医疗保健研究与质量局共同开展的医疗团队管理模式，如“运用团队策略和工具加强行动力保证患者安全(TeamSTEPPS)”作为正规培训项目。TeamSTEPPS指导受培训者能够有效提高团队成员领导力、沟通交流、状态监测及相互支持的专用语言及方法。TeamSTEPPS强化了预定语言，从而为团队成员创造一个安全、无威胁的空间自由地说出自己的想法。

“[培训完之后]大家觉得能够更好地融入到工作团队中了，而且对于同事的要求也更加上心、有求必应。我觉得这个培训加强了我们对于自己是怎么样影响着同事和整个团队的意识。”——一名护士

“每个人都知道其他人在做着什么样的工作。事实上，我们在每个星期一都会举办一个大约有20名员工参加的会议，在会上大家都会说一下自己的工作主题和具体内容。同时大家也会在会议中得到启示：‘哦！遇到这样的事情我可以向他求助啊。’当然，大家也了解到了自己的工作是怎样影响着其他同事的工作的。”——一名关护协调员

一些执业地点组织早间报告或者小讨论让大家得到工作需要的必要信息，有时也分享一些学习要点或者工作中的反思。有些时候，这些会议是希望全员参加并进行激烈讨论的。

“查房营造的交流氛围对于当天的工作是很有帮助的，因为每个人都会参与并且各尽职责。”——一名医生

2.3 沟通文化 执业地点有着让工作人员就患者情况进行便捷、经常性沟通的组织结构和文化。沟通可以采用多种形式，包括：随电子健康记录发送的笔记、电话沟通、随意或者有组织的现场交谈。人员之间的沟通交流通常在能够使大家彼此接触到的公用跨学科工作室或者开放工作空间内进行。如果这种沟通不常发生的话，那么具备让大家经常面对面或电子交流的文化就显得尤其重要。

还有一些其他的交流形式，包括：即兴教学，如请教心理医生怎样管理激进患者，或教授社工怎样利用资源；联合解决问题及关乎知识输入与提问的开放性文化。这些形式可以促进大家的交流，员工们可以在一个更加随意的层面了解彼此，这也加深了同事间的感情，使大家可以感同身受。

“我几乎每天都能和诊所里的同事交流。”——一名主治医生

“我们总是积极主动地去找同事交流。”——一名药剂师

“跨学科模式一直很成功。它不仅关乎医学知识的拓展，还与计划的驱动因素及现状有关。我们寻找问题，解决问题：‘这就是我们遇到的障碍，你有什么建议吗？’我会建议用不同的想法或措辞与患者交流。工作人员们不仅具备自己专业领域内的知识，同时通过岗位轮转培训等也会具备跨学科的知识。”——一名职业顾问

“人们在共同的工作区域内可以休闲、工作、旁听别人讲话、沟通感情、问同事关于某个病例的看法或向同事问问题。在这个共有的空间内我们可以就专业知识进行交流。”——一名主治医生

2.4 医生领导团队 强有力的领导队伍，尤其是主治医生领导，会去评价每名团队成员的工作贡献，并公开或含蓄地与之进行沟通。许多团队成员描述了医生领导人营造的工作支持基调。领导人们在医疗环境中营造了一个强调IPP价值的文化氛围，包括以患者或家庭为中心的关护、高质量关护、使所有成员安全工作的空间，以及每名成员的工作预期。

“你必须持尊敬的态度相信每名成员都会有所贡献。所以我要努力地让每一个人表达自己的想法。”——一名主治医生

“主治医生们奠定了这个基础‘这就是我们的方式’，并且告诉住院医生按照这个方式去做。他们真的做了很好的榜样。”——一名护工

“我见过的最好的医生领导们承认他们知道的并不多，而且很多事情都不会做。不同的工作中都会有相应的专家。他们对工作人员们单独致谢：‘我了解你，我知道你可以提供帮助。’他们认得注册营养师、呼吸治疗师及床旁药剂师，并对他们说‘这正是你所擅长的，我决定录用你。’然后他们会就每一名员工的工作质量对其反馈。”——一名药剂师

3 讨论

本研究是在华盛顿大学进行的一个关于最佳IPP执业地点的定性研究。研究采用了关于跨学科医学教育专家协作小组提出必备要素的理论框架，证实了有效沟通、信息共享、职责明确及对IPP的共同价值观这几点的重要性。首先，执业地点的团队成员们对于患者关护这一共同目标都有着其特有的职责。其次，组织结构，如培训或查房，可以使工作者们了解每个人的职责。再次，成员们会就患者情况进行经常性的交流。最后，医生领导者们营造了IPP文化。研究结果强化了WHO对于IPP的支持。同时也在临床执业层面确认了对于培养IPP文化有帮助的策略及方法。这包括了团队例会，如查房及经常性的多种形式的交流。这些组织结构和特征也可以应用到其他环境中进行IPP的建设。有些因素对于建立成功的IPP并不是很关键。有趣的是，虽然工作空间为WHO所支持，但它在本研究中并不是一个主要的因素。比如，身体上的接近并不一定是有效交流发生的必要条件。在本研究中，面对面的交流可以被电子信息交流所替代。

成功的IPP不需要个人友谊。在许多有着高质量IPP的执业地点里反而可能存在着一定程度的人际冲突。这个现象佐证了明确专业职责、培训大家使其了解同事的职责及经常性沟通的重要性。虽然在一个高运作团队中工作人员间容易建立起个人友谊，但是工作的专业本质更需要明确的职责而不是个人友谊。IPP的实施不仅是有着不同专业知识的人随意聚集在一个普通的空间里。事实上，IPP与医务人员间的工作关系和支持它的组织结构密切相关。

本研究意外地发现了医生领导者的重要性，因为跨学科运转通常强调人员之间身份的平等性。不过，从医疗服务的历史层面上来看，医生一直在扮演着临床领导者的角色，并且在许多临床团队中起着决定氛围的作用，这是可以理解的。所以，本研究认为这个发现并没有淡化医疗团队里每名工作人员的共同职责。

本研究存在着一些局限性。虽然本研究对不同的临床执业地点进行了调查，包括住院部、门诊部、基层医疗和专科环境，但是研究资料却来自同一个机构。虽然本研究机构对跨学科医学教育有着浓厚的兴趣，但这毕竟是首次系统地去研究IPP的执业地点。对于所有定性研究来说，其都会潜在地存在着一定程度观察者的个人偏见。本研究的主要观察者(GT)在当时是一名医学二年级学生。虽然她现在是一名正在接受培训的内科医生，但是研究当时她还没有进入临床培训，所以相对而言，她的观点不带有医学专业色彩。

总之，通过本研究结果，研究者建议将执业创新应用到医疗卫生制度、医院及临床执业中以建立高质量的IPP。在学术领域内，这些结构性特征对于临床布置可能会有所指导，从而使医学生们在高运作的跨学科团队中进行体验和学习。

〔原文见：Greta Tubbesing,Frederick M.Chen.Insights from exemplar practices on achieving organizational structures in primary care[J].J Am Board Fam Med,2015,28(2):190-194.〕

(本文翻译：中国全科医学杂志社 魏亚萌)

Insights From Exemplar Practices on Achieving Organizational Structures in Primary Care

Greta Tubbesing,Frederick M.Chen

卫生服务；医务人员；跨专业医疗服务；执业管理

Delivery of health care;Health personnel;Interprofessional care;Practice management

美国西雅图，华盛顿大学医学院家庭医学系

【编者按】 跨专业协作医疗(IPP)可以提高病患照护的效果及医患满意度，是实现初级医疗保健的重要途径，但是目前对于能够支持有效IPP的组织构架却知之甚少。为此，华盛顿大学医学院家庭医学系的研究者们通过对9个不同类型的具备最佳IPP的临床执业地点进行非参与性观察，采取扎根理论研究法分别对现场纪录、采访和已知的主题及趋势进行编码，并采用2011年跨专业医学教育协作专家小组提出的关键特征评估执业地点的IPP，得出具备高质量IPP临床执业地点的基本主题是协作医疗与相互尊重。文章从研究方法到研究结论皆对我国初级保健研究有重要启发意义，为此，本刊特将其翻译整理在本期世界全科医学工作瞭望栏目，敬请关注！

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10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.002