胸部闭合性损伤致心脏破裂病例1例

李鸿举

（吉林省四平市第一人民医院，吉林 四平 136001）

胸部闭合性损伤致心脏破裂病例1例

李鸿举

（吉林省四平市第一人民医院，吉林 四平 136001）

胸部；闭合性损伤；心脏破裂

1　病例报告

患者男性，52岁，因摔伤约30 min急诊入院，患者自诉胸痛、胸闷、呼吸困难明显，呈进行性加重趋势。当时查体：意识尚清，表情淡漠，肢端湿冷，面色苍白，口唇发绀，血压：88/57 mm Hg，中心静脉压4 cm H2O，血氧饱和度：93%，心率：108次/分，胸廓无畸形，胸廓无塌陷，左侧呼吸运动弱，左侧胸壁见擦伤，左胸叩诊呈浊音，未触有骨擦感，触有心包摩擦感，左肺呼吸音弱。心音遥远、低钝。腹部无异常发现。入院时相关检查：胸部CT：左侧胸腔积液，心包积液，肺挫伤。头部CT、肋骨三维CT及腹部彩超均未见异常。

入院后立即予多功能监护仪监测生命体征，吸氧，快速补充容量（输血、补液），止血等抗休克及对症治疗，并在局麻下行左侧胸腔闭式引流术，当时引出血性液体约1000 mL，患者呼吸困难有所缓解，但仍持续有新鲜血引出。当时急检血常规示：白细胞：14.3×103/L，红细胞：2.71×1012/L，血红蛋白：83 g/L。血小板：111×103/L，红细胞比积：25.5%，总蛋白：40.6 g/L，白蛋白：26.7 g/L。抗休克治疗约1 h患者血压及静脉压无升高，且胸部引流仍持续有新鲜血引出，复查血常规：白细胞：16.7×103/L，红细胞：2.43×1012/L，血红蛋白：82 g/L。考虑有再出血，故立即在全麻、气管插管下行左侧剖胸探查术。左侧腋下第7肋间为入路逐层入胸腔，未见内胸壁及肋间有明显出血，探查肺脏、膈肌无异常。于心包前壁见一约3.0 cm钝性裂口，持续有新鲜血沿次裂口外溢，术中沿此裂口向两侧剪开心包，暴露心脏，探查所见：于左心耳尖端处有一约0.5 cm破口，活动出血明显（即随心脏的搏动间断出血），别无异常发现，故术中缝合并结扎此破口，观察数分钟无活动出血后分别置心包、胸腔引流管各1枚，以温盐水反复冲洗胸膜腔，观察无出血、膨肺无漏气术终。术中失血约1200 mL，输同型血2单位、血浆600 mL。患者术后恢复良好，3 d后拔出引流管，住院9 d出院。

2　病例讨论

胸部闭合性损伤所致的血胸以及心包积液是临床中较为常见的病种。出血来源一般分为：①肺组织裂伤出血，由于肺循环压力较低，一般出血量少而缓慢，多可自行止血。②肋骨骨折。肋间血管或胸廓内血管损破出血，如果累计压力较高的动脉，出血量多，不易自然止血，常需手术止血。③心脏和大血管受损破裂出血，出血量多而急，往往在短时期内导致失血性休克而死亡。而本病例胸部损伤致心包、心脏同时破裂的却实属罕见，也正是因为心包心脏同时破裂才给了患者得以有抢救、生存的机会。原因在于：首先心脏破裂的位置位于左心耳的耳尖端，且裂口较小约0.5 cm，出血也为搏动性出血，即只有收缩期时才出血，每次出血量有限，但不及时发现并处理后果也是致命的。如果心包是完整的，就很快因为出血量的积累在一定时间内因心包压塞而危及生命。而本病例在心脏破裂的同时出现了心包破裂，以至于心脏破裂所失血才能通过此破裂口达胸膜腔，使得患者不至于因为心包压塞而发生危险，甚至危及生命。也使得我们能及时发现病源的所在并及时处理，及时地挽救了患者的生命。

这例患者虽然胸部CT提示有心包积液，但从患者的体征判断没有心脏压塞体征，即脉压差足够大（血压88/57 mm Hg）以及无奇脉体征，所以在一般情况下出血的原因不会考虑为心脏破裂，因为心脏破裂的出血往往是很迅猛的，在极短的时间内即休克致死，很难有抢救的机会。而且本病例的胸部CT提示的心包积液也很有可能为患者伤前就存在的病症。所以在临床当中胸部闭合性损伤出血的原因大多会考虑为内胸壁、肋骨断端以及肋间血管等出血的可能，治疗原则上也是首先行胸腔闭式引流术，除非有明显的出血才直接采取手术治疗的措施。本病例就是在先行引流的情况下发现了有持续出血的迹象，及时、果断地采取了上述措施。一般判断胸部闭合性损伤有进行性出血的依据有：①脉搏逐渐增快，血压持续下降。②经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。③血红蛋白，红细胞计数和血细胞比容重复测定，呈继续降低。④胸膜腔穿刺可因凝固而抽不出血液，但X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。⑤闭式胸膜腔引流后，引流血量每小时超过200 mL，持续3 h。

心脏破裂多由于尖刀、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致，少数则由于暴力撞击前胸引起心脏破裂。以右心室破裂最为常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管破裂则少见。患者呈现休克状态，诉胸痛、呼吸急促、心率快、心音弱，脉率快。脉量小、血压低、颈静脉怒张，静脉压升高。根据创伤病史及上述体征应立即进行紧急治疗。心脏出血外溢，心包破口保持开放畅通者，血液将从伤口涌出或流入胸膜腔。出现低血容量征象：如面色苍白、呼吸浅弱、脉搏细速、血压下降，患者很快休克，因大出血死亡。心包腔穿刺抽出新鲜血液虽可明确诊断，暂时缓解心脏压塞症状，但约有25%～40%的伤员因血块堵塞，未能抽得血液。穿刺还可能引起冠状动脉分支受损伤。心脏破裂的伤员送到医院后仅应用多次心包穿刺术治疗血心包，病死率高达60%以上，而在心包穿刺明确诊断后立即施行剖胸术，修补心脏裂口则病死率可降到20%以下。心脏破裂并发大量血胸者则对心脏的压迫较轻，可先引流胸膜腔，同时补足血容量；如持续出血，引流量多则应尽早实施剖胸术。急性心包压塞往往病情危急，可先作心包腔穿刺减压缓解，同时输血补液，争取剖胸抢救时间。查到出血点或破口后用手指按压出血部位，可予缝扎；如属左前降支或其他主支，须在体外循环下行缝扎术加冠状动脉旁路移植术。

3　经验教训

处理胸部闭合性损伤的患者，在遵守治疗原则的基础上，严密观察病情变化，仔细思考，灵活运用，果断采取治疗措施。这例患者就是在最短的时间内分析判断病情，果断采取治疗措施，赢得了时间，缩短了病程。是临床中极其少见的病例之一，给我们在以后的临床诊断治疗上提供了极其宝贵的经验。

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1671-8194（2015）11-0227-01