济川煎在老年功能性便秘中的应用

万迎新 徐玥瑾

(1.北京市昌平区中西医结合医院，102200 2.北京大学第一医院)

便秘是老年常见病之一，是指与粪便排出障碍有关的一组症状。而功能性便秘（functional constipation，FC）是指由非器质性原因引起的便秘，又称特发性便秘，可分为传输型、出口梗阻型和混合型便秘［1］。临床上以大便秘结不通为主症，以排便间隔时间延长，或虽不延长而排便困难为特征。

老年人常以便秘为苦，西医在便秘的治疗上方法不多，而中医则具有一定的优势。

在跟随全国名老中医张铁忠教授临证过程中，我们发现其治疗老年功能性便秘患者甚多，疗效显著，特别是在应用济川煎治疗老年功能性便秘上，张铁忠教授具有独到的见解和经验。

济川煎出自《景岳全书》：“便秘有不得不通者，凡伤寒杂证等病，但属阳明实热可攻之类，皆宜以热结治法通而去之，若察其元气已虚，既不可泻而下焦胀闭，又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达”。全方由当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳组成。具有温肾益精、润肠通便作用。用于老年肾虚便秘，临床应用较广［2、3］。

张铁忠教授认为，便秘的病机，虽与诸多脏腑有关，但主要责之于肾，因肾司二便。或真阳不足，温煦无权；或阴精亏耗，失于润降，以致升降失司所致，尤其是老年功能性便秘，更为切合。故在治疗上，张铁忠教授首选济川煎，强调以治肾为主，温润通便，辅以升降气机，忌用芒硝、大黄峻猛泻下，图一时之快。临证时辨病为主，病证结合，具体应用时，在辨病选方的基础上，根据寒热虚实之不同，加减用药：阳虚者，加锁阳；阳虚而寒甚者，加附子、干姜；阴虚者，加生地黄、熟地黄、玄参、麦冬；气滞、积滞者，加焦槟榔、厚朴、木香、大腹皮；化热、积热者，加栀子、火麻仁。痰热、湿热者，加全瓜蒌、枳实；痰湿者，加白术、茯苓；气虚者，加黄芪、白术。

典型病例

患者某，女，75岁，因便秘2年就诊，排便困难，大便干，腹胀不明显，口干，自服多种通便药物，效果不明显。饮食尚可，睡眠不佳，小便正常，近日来便秘加重。为求治疗，遂来就诊。舌红，苔薄白少津，脉弦。既往有高血压病史。

中医诊断：便秘。证属：肾虚津亏。西医诊断：便秘。

治法：温肾益精，润肠通便。

处方：济川煎加减。肉苁蓉30g，川牛膝12g，火麻仁30g，枳实12g，焦槟榔12g，升麻9g，泽泻12g，砂仁9g，玄参9g，麦冬9g，当归10g，生地黄12g，桃仁12g。

服上药后便秘好转，但仍费力，舌红苔薄白，脉弦。上方基础上加生白术30g，加强健脾行气之力。多年便秘减轻，患者深以为喜。

体会

年老肾虚是人的生理变化规律，加之老年人合并疾病多、病程长。“五脏之伤、穷必及肾”，“久病伤肾”。肾主五液、开窍于二阴、司二便。对老年功能性便秘患者，其发病脏腑主要责之于肾，或真阴亏虚，精血不足，肠失润降，或真阳不足，命门火衰，失于温煦，肠传无力，导致便秘发生。

济川煎源自《景岳全书》，是治疗老年功能性便秘的代表方剂。老年功能性便秘因虚而积，因积而滞，以肾虚、气血亏虚为本，积滞为标，故以温肾益精治其本，消积导滞、润肠通便治其标。方中肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠，是为君药。当归养血和血，润肠通便；牛膝补肾强腰，性善下行，共为臣药。枳实下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊，共为佐药。尤妙在稍加升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，配合诸药，以加强通便之效，为使药。本方具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点。故治疗老年功能性便秘殊为合适，再合増液汤以增强行舟之力。二方合用，疗效显著。

另需强调的是在治疗老年功能性便秘的过程中，不可轻易使用或大量使用大黄、芒硝等攻下、峻下之品，虽可暂得痛快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必致更甚，而无可用之药矣。

［1］罗马委员会.功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准［M］.胃肠病学，2006，11（12）：761-765.

［2］刘桂玲，李萌 .济川煎合增液汤加减在老年便秘中的应用［J］.北京中医，2006，25（6）：360-361.

［3］陈瑜，甘淳.加味济川煎治疗老年性功能性便秘临床疗效观察［J］.实用中西医结合临床，2011，11（2）：60-61.