全科医学生外科急腹症的教学体会

刘 建 刘春庆 冯艳玉 董晓敏

（首都医科大学大兴医院普外科，北京 102600）

全科医学生外科急腹症的教学体会

刘 建 刘春庆 冯艳玉 董晓敏

（首都医科大学大兴医院普外科，北京 102600）

外科急腹症；教学；全科医学生

全科医学是临床医学的一个独具特色的二级学科[1]，全科医学生是卫生事业改革与发展对卫生人才的必然选择，培养大批合格的全科医学生是深化医疗卫生体制改革、实现人人享有基本医疗的保证[2]。急腹症是全科医学生所面临的一种常见疾病，外科急腹症具有发病急剧、临床表现复杂多样、涉及病种繁多等特点，临床工作中容易出现误诊、漏诊甚至医疗事故，因此外科急腹症一直是普通外科学习的难点，也是教学的难点。我院长期承担首都医科大学全科医学生的教学实习工作，现分享我们的教学体会如下。

1 重视基础知识的复习及临床思维的培养

我们要求学生入科后在教师指导下对急腹症相关的基础知识进行简要复习，包括生理学、解剖学、病理学、病理生理学、外科学、影像学等知识，并强调将基础知识与临床所见进行关联，通过基础知识的梳理、关联能够“推导”或“解释”患者所出现的临床症状、体征、辅助检查结果；反之，当临床上碰到某些典型症状、体征及辅助检查时引导学生寻找其发生机制，通过反复实践、相互印证，深刻理解疾病的发生、发展过程，记忆深刻、牢固。对于腹痛类型、特点的分析是学习急腹症的基础，应让学生熟知腹痛的分类，包括五种类型疼痛（炎症性疼痛、空腔脏器痉挛性疼痛、穿孔性疼痛、缺血性疼痛、出血性疼痛）及三种性质疼痛（内胀痛、牵涉痛、腹壁痛）的特点及原理，并与临床所见相印证。如阑尾炎患者早期多有上腹部或脐周隐痛，胆囊炎时可有右肩胛下角处疼痛，这就属于牵涉痛，应引导学生分析其原因，加深印象。阑尾手术中牵拉肠管或腹膜时患者可有恶心、呕吐、腹痛等症状，这就属于内脏性腹痛。内脏性腹痛的定位通常不十分明确，是学习难点。我们可以通过组织胚胎学和解剖学知识的复习，使学生加深理解。如起源于胚胎前肠的器官，如食管下段、胃、十二指肠上部、肝、胆囊及肝外胆管、胰腺都是由位于胃小弯腹腔动脉前方的腹腔神经丛支配，腹痛一般定位于上腹部；来自于中肠的十二指肠远端、空肠、回肠、升结肠和横结肠由肠系膜上神经丛支配，故疼痛一般定位于脐周；横结肠以下的肠管由肠系膜下神经丛支配，故疼痛一般定位于下腹部。消化道穿孔所致“板状腹”即由于时消化液刺激腹膜所引起腹肌强直所致，属于腹壁痛。腹壁痛多合并腹膜炎，定位准确，较易掌握。

临床思维本身是一个比较模糊的概念，是临床医师通过采集病史、查体、辅助检查得出正确的诊断与治疗方法的过程，需要长期、反复的学习与实践才能掌握，是一个合格临床医师必须具备的基本技能。医学生在见习、实习过程中就应开始学习正确的临床思维方法。笔者认为，学生阶段应重点掌握下面几点：首先，最基本的仍是掌握医学基础知识，掌握常见外科急腹症的临床特点。其次，详尽地采集可靠的病史及患者体征，选择恰当的辅助检查。要始终把问病史及查体放在首要位置，大多数急腹症是可能通过问病史及查体得出初步诊断的，避免不必要的辅助检查可以节省治疗时间同时减轻患者负担。最后，分清轻重缓急。患者可能会合并多种疾病与不适，需要根据病情决定治疗方案。有些急腹症虽然不能明确诊断，但可以得出“弥漫性腹膜炎”的诊断，需要急诊手术；有些患者仅仅是轻微局部腹痛，无腹膜炎表现，无全身表现，提示病情较轻，即时诊断不明确，也可以对症治疗。

2 LBL教学法

传统的教学模式又称LBL教学法（leeture based learning），是以教师为主体，以讲课为中心，是广为采用的一种教学法。具有节省教学资源、传授知识准确、对学生要求低等优点。我们的教学过程仍以LBL为主，尤其是基础知识学习阶段，实习阶段针对某些难点或学生普遍感觉难以掌握的知识点也会组织授课。LBL教学的缺点在于不利于调动学生的积极性，不利于培养学生独立思考的能力。

3 PBL教学法

1969年，美国的神经病学教授Barrows于加拿大麦克马斯特大学首次提出“以问题为导向(problem based learning，PBL)教学法”[3]。PBL教学法是在教师的整体把握和指导下，以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为主要形式，围绕某一医学专题或具体病例等问题进行研究的学习过程。PBL教学强调学生的主动参与，侧重实用性及问题的解决，对培养高素质医学人才具有重要意义。著名外科学家顾晋、祝学光教授的教学改革中提出了外科急腹症的以问题为中心的启发式的教学方法[4]，取得了良好的效果，开启了PBL理念在国内的探索及应用先河。我们在教学过程中大量应用PBL教学法，以实习小组（2～3人）为单位，针对某一特定患者，先由学生进行病史采集、查体，然后提出问题，如“该患者如何书写病历，考虑什么诊断，需要进行那些检查，进行何种治疗”，学生通过复习基础知识、查阅资料，并进行组内讨论，必要时再次询问病史、查体，制作完成PPT，然后进行汇报，教师予以提供所需辅助检查资料。学生再次进行讨论，并进行第2次制作PPT并进行汇报。最终教师告知学生正确的现病史书写、诊断及治疗，对学生的发言进行归纳、总结。有些情况下患者一般情况较差或者不愿、不能完全配合时，可由教师充当患者的角色，配合学生进行病史的询问。我们的经验表明，PBL教学更能激发学生的学习兴趣，使他们能轻松、牢固地掌握相应知识，能提高学生的自学能力，也有助于提高其合作能力。

4 标准化患者的应用

标准化患者( standardized patient, SP)指经过训练能恒定、逼真地模仿患者病情, 在临床技能考试中扮演患者、教师和评估者等多重角色的人，可用于对医学生临床技能的教学、评估以及职业态度培养[5]。目前国内外在医学教学中的应用越来越普遍，具有缓解医患纠纷、便于统一临床技能考核标准、缓解教学资源不足等优点。我们在教学查房及临床考核中采用了标准化患者。标准化患者由低年级学生（尚未进入实习阶段）或教师（主要是病史采集部分）担任，效果良好。由于急腹症患者多较为痛楚，加上时间紧迫，如果让本身就不太熟练的实习生详细问病史、查体，尤其是重患者，容易引起医患纠纷。故对于一些难以采集病史的病种或特殊患者，由教师充当患者的角色，提供病史，由于询问对象不是真正的患者，学生通常较放松，不像面对危重患者时表现慌张，更容易发挥其真实水平。作为标准化患者的教师为所有学生提供的病史应当是一致但“缺乏条理性”的，需要学生进行归纳总结。学生标准化患者主要用于查体过程中，用来评估并指导学生的查体手法。充当标准化患者之前，他们需要接受专门的培训，由于本身就是医学生，更容易理解、接受培训内容。当然，无论是充当标准化患者的教师还是低年级医学生均有其不足，如无法模拟腹肌紧张等体征及表情淡漠等症状。

5 将教学过程前移

急腹症患者在入院时大多在急诊接受了初步治疗，包括止痛、输液等治疗，在患者入院时有些症状或体征可能已经不典型，同时全科医学生本身就是最早与患者接触的医师，鉴于此，我们要求对于一些特殊急腹症需要学生跟随教师（会诊医师）到急诊史一起问病史、查体，掌握患者最初的临床表现，建立起对于某些疾病的“第一印象”。学生普遍兴趣较高，效果良好。

6 重视基本操作技能的培养

普通外科承担了外科多数操作技能的培训工作，涉及到急腹症诊治的有腹腔穿刺、静脉置管、止血术、无菌术等。教师应利用理论培训、模拟人、实际操作培养学生掌握正确的基本操作技能，养成良好的操作习惯。打铁先要本身硬，上述教学方法的恰当实施要求一个教师具有丰富的临床经验、教学技巧，临床教师应不断学习，完善自己，为一个合格全科医学生的生长打下坚实的基础。

[1]梁万年.全科医学基础[M].北京:科学出版社,2008.

[2]线福华,路孝琴,吕兆丰.全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J].全科医学教育研究,2012,15(8):2498-2501.

[3]Barrows HS,Mitchell DL.An innovative course in undergraduate neuroscience.Experiment in problem based learning with “problem boxes”[J].Brit J Med Educat,1975,9(4):223-230.

[4]顾晋,祝学光,杨宗于,等.系统外科教学模式的转变[J].医学教育, 1997,(5):14-16.

[5]Kathy B,Deborah S,Edmend D,et al.Primary care residents self assessment skill in dementia[J].Adv Health Sci Educat,2003,8(2): 105-110.

R656.1

A

1671-8194（2015）08-0278-02

*通讯作者：E-mail:walterasdfg@163.com