刘铁军教授运用经典方治疗肝病发热病案六则

李济同 池海勇 丁忠洋 张景洲 刘铁军*

（长春中医药大学，吉林 长春 130117）

刘铁军教授运用经典方治疗肝病发热病案六则

李济同 池海勇 丁忠洋 张景洲 刘铁军*

（长春中医药大学，吉林 长春 130117）

运用经典方；治疗；肝病；发热

刘铁军，男，1954 年出生，长春市人，教授，博士生导师，国家级名老中医，国家第四批、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，吉林省名中医，长春名医。现任长春中医药大学附属医院肝脾胃病科主任，兼任世界中医药联合会肝病、消化病专业委员会理事、国家科学技术奖励评审专家、国家自然基金委员会评议专家、省中医药学会肝脾胃病专业委员会主任委员。

刘铁军教授从事肝病治疗临床工作近40年，每年都有肝病患者因为发热服用解热镇痛类药物而导致肝病加重，出现腹水、黄疸、肝衰竭，甚至死亡等。刘铁军教授认为这是因为服用解热镇痛类药物对原本脆弱的肝脏进行了“二次打击”，致使肝病加重。因此临床上每当有肝病发热患者前来就诊，刘铁军教授必当明辨证型而后在中医经典理论的指导下组方用药，每每收效。刘铁军教授遣方用药法妙方精，效如桴鼓，故举其临床运用经典方药治疗肝病发热病案，与同道共享。

1 病例1

患者男性，30岁，因发热2 d，于2013年3月11日前来就诊。该患既往慢乙肝10年。2 d前，因感寒而出现发热，最高温度38.5 ℃，未曾服用退热药物。诊见：发热，38.3 ℃，周身疼痛，心烦，咳嗽，恶寒，无汗，口微渴，小便可，大便2 d未行。舌淡，苔白，脉浮紧。

中医诊断：发热（外感风寒，内有郁热）。治则：解表散寒，兼清里热。方药：方用大青龙汤加减，药用：炙麻黄6 g、桂枝10 g、生甘草10 g、苦杏仁10 g、石膏30 g、生姜10 g、全瓜蒌30 g、大黄3 g（后下），上药3剂，水煎取汁300 mL，3～4次/天频饮。待热退后每次150 mL，2次/天口服。嘱患者多饮温水以助药力。服药期间勿使大汗淋漓。二诊：2013年3月13日患者前来叙述服药1剂即汗出热退，咳嗽减轻，大便顺畅。现唯偶有咳嗽。处：上方去石膏，杏仁加至15 g继服3剂，病告痊愈。

按：《素问·宣明五气篇》云：“心恶热，肺恶寒”，该患为外感风寒之邪，内有郁热。风寒之邪束表，卫阳被遏故见发热，恶寒，周身疼痛，无汗，脉浮紧等风寒表实之证。外感风寒，寒邪较重，使阳气内郁，郁而化热，故见口渴、心烦等证。肺主一身之皮毛，寒邪犯表，肺气失于肃降，则见咳嗽，大便2 d未行等症状。故治疗上选用外散风寒，内清里热的大青龙汤加减，其解表之功著，肃降之力微，故加以全瓜蒌，大黄以宽胸理气，润肠通便。寒邪即去，肺宣发肃降之功效即复；里热亦除，心烦、口渴之证亦除。二诊患者里热已除，唯有咳嗽，故去大寒之石膏，加重杏仁用量，以重其肃肺之功。刘铁军教授认为肺与大肠相表里，当相府之官受邪，往往导致大肠功能失司，故治疗肺气不降时，往往加以泻下之大黄，能达到事半功倍的效果。

2 病例2

患者男性，40岁，因高热1 d， 2013年6月24日于前来就诊。该患既往丙肝病史7年。1 d前无明显诱因出现发热，最高温度38.9 ℃。诊见：发热，38.6 ℃，口渴引饮，汗出，烦躁，小便短赤，大便秘结，5 d未行。面赤气粗，舌红，苔黄，脉洪大。中医诊断：发热（阳明实热）。治则：清热生津。处方：方用白虎汤加减，药用：石膏50 g（先煎）、知母20 g、生甘草10 g、生地15 g、麦冬15 g、玄参15 g、大黄5 g（后下）。上药3剂，水煎取汁300 mL，3～4次/天频饮。待热退后每次150 mL，2次/天口服。患者1 d后电话来寻问，服药1剂，热势即退，是否继续服药，询问现证，患者体温36.8 ℃，仍有口渴，大便已排出，无其他症状。嘱患者每付药取出石膏20 g，继续服用。3剂病愈。

按：《素问·脉要精微论》曰：“粗大者，阴不足，阳有余，为热中也。”《素问·至真要大论》曰：“寒者热之，热者寒之”。此患者为阳明实热证，里热炽盛故壮热不寒，面赤气粗；胃热伤津，则见口渴引饮，小便短赤；津伤肠燥，故大便干燥；里热蒸腾，迫津外出，则见大汗，脉洪大有力为热盛与经所致。治疗上选用清热生津之白虎汤加减，因患者肠燥津枯症状较重，故加增液汤以增水行舟，加大黄以釜底抽薪，给热邪以出路。电话问诊，患者热势已去，大热之后津液未复，故减少石膏用量，降其清热之功，重其生津之效。临床上阳明实热证的患者多有便秘，刘铁军教授认为此时，单清其热，如扬汤止沸，热势易复，必行釜底抽薪之法，使热邪随大便而出方可立收奇效。

3 病例3

患者女性，50岁，因发热5 d，于2013年12月9日前来就诊。该患既往慢乙肝30年。5 d前，因情绪因素出现发热，最高温度38.8 ℃。诊见：发热，38.3 ℃，汗出，心烦，口渴，舌痛，小便黄，尿道热，大便干，2日1行。面赤，舌红，苔黄，脉数。中医诊断：发热（心经火热，下移小肠）。治则：清心利水养阴。处方：方用：导赤散加减，药用：生地15 g、通草10 g、淡竹叶20 g、生甘草10 g、石膏50 g（先煎）、大黄3 g（后下）。上药5剂，水煎取汁300 mL，3～4次/天频饮。待热退后每次150 mL，2次/天口服。二诊：2013年12月15日，患者自述服药1剂热势即减，服药3剂体温恢复正常，出汗，心烦消失，二便正常，服药5剂口渴、舌痛消失。

按：《景岳全书·寒热》云：“结热在脏腑者，宜通之利”《小儿药证直诀》用导赤散治“水虚火不实”之“小儿心热”。此患者为心经火热，下移小肠之证。心火上炎则见心烦，面赤，舌痛；火热伤阴则见口渴、大便干；邪热迫津外出则见出汗；心与小肠相表里，心火下移小肠故见小便黄，尿道热。治疗上选用清心利水养阴之导赤散，加石膏以清热，加大黄以前后分销其热邪。刘铁军教授认为导赤散虽能清心经之火热，但其泻火功效强，清热之力不足，故加以大寒之石膏以增强其清热之功，在临床上症见舌红或舌痛甚者舌疮，小便黄的患者，用以导赤散加石膏疗效颇丰。

4 病例4

患者男性，59岁，因发热半个月，于2013年11月11日前来就诊。该患既往肝硬化腹水5年。半月前无明显诱因出现发热，最高温度38.1 ℃。诊见：发热，入夜加重，心烦，口渴，睡眠差，二便可。舌绛而干，苔黄，脉细数。中医诊断：发热（热入营分）。治则：清营解毒，养阴透热。方药：方用清营汤加减，药用：水牛角30 g、生地20 g、玄参20 g、淡竹叶20 g、麦冬15 g、丹参15 g、金银花10 g、连翘10 g、黄连5 g。上药7剂，水煎取汁300 mL，3～4次/天频饮。待热退后每次150 mL，2次/天口服。二诊：2013年11月18日，患者发热减轻，心烦，口渴好转，继用7剂。三诊：2013年11月25日，患者未在发热，无明显不适。嘱患者日后避风寒，畅情志。

按：《素问·至真要大论》曰：“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”。《温热论》曰：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”。此患者为热入营分，邪伏于阴，入夜阳气入于阴，与邪交争，故发热入夜加重；热扰心营，故见心烦，睡眠差；邪热伤津则见口渴。治疗上选用清营解毒，养阴透热的清营汤。二诊患者病情好转，说明药物切合病机，效不更方，继用7剂痊愈。三诊患者未在发热，说明邪热已除，故嘱患者日后避风寒。刘铁军教授认为，透者，通也，即由此达彼；转，运也，即枢转气机。可见“透热转气”是指热邪入营，应当在清营热、养营阴的基础上，枢转气机，排除入营之邪热外达气分的障碍，使邪热有出路，从而转出气分而散。“透热转气”的作用不外两条：一是透泄邪气，使邪有出路，导邪外出；二是宣畅气机，既防清营养阴之药阻滞气机，又利于透邪外出。

5 病例5

患者男性，60岁，因反复发热、恶寒1月余，于2013年6月21日前来就诊。该患1年前发现胃癌而行胃大部切除术，3个月前发现肝转移癌。患者于1个月前无明显诱因出现发热，体温高达39.0 ℃，曾在几家医院静点退热药物（具体用药不详）病情未见好转。诊见：发热，体温38.0 ℃，气短乏力，自汗，食欲欠佳，睡眠可，小便黄，大便干，2日1行。体瘦，面色无华，舌淡苔薄白，脉细弱。中医诊断：发热（气虚发热，毒热内蕴）。治则：补中益气，清热解毒。方药：方用中益气汤加减，药用：党参20 g、黄芪40 g、炙甘草10 g、白术10 g、当归15 g、陈皮10 g、升麻5 g、柴胡15 g、白花蛇舌草25 g、半枝莲15 g、半边莲15 g、大黄5 g（后下）。上药5剂，水煎取汁300 mL，2次/天口服。二诊：2013年6月28日，患者自诉体温37.5～38.0 ℃，轻微腹胀，时有浮肿，仍乏力，上方加大腹皮30 g，以增行气之功， 5剂。三诊：2013年7月5日，患者自述偶有低热，体温37.2 ℃左右，余无明显不适。患者发热基本得到控制，继服上方5剂，患者发热痊愈。

按：《内经·至真要大论》云：“劳者温之，损者温之”，《脾胃论》曰：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”。此患者为气虚发热，毒热内蕴，气虚清阳下陷，郁遏不达则发热；脾胃为气血生化之源，脾胃气虚，则气血生化乏源，则气短乏力，食欲欠佳，体瘦，面色无华；气虚卫表不固，则自汗；热毒内蕴，损伤津液，则出现小便黄，大便干。治疗上选用甘温除大热的补中益气汤，因患者热毒内蕴，故加以白花蛇舌草，半边莲，半枝莲以清热解毒，加大黄以使邪热从大便而去。二诊患者发热减轻，出现轻微腹胀，考虑患者为气滞所致，故选用大腹皮以增加其行气的力量。三诊，患者偶有发热，故效不更方，继服上方5剂则发热痊愈。中医认为癌症为虚损行疾病，刘铁军教授指出癌症所致发热主要有虚、毒、瘀等几方面，此患者以虚为主，兼以解毒，方可退其邪热。

6 病例6

患者男性，65岁，间断性发热3个月，于2013年8月26日前就诊。患者3个月前因间断性发热，最高温度38.8 ℃，就诊于当地医院，查肝脏CT、甲胎蛋白测定，明确诊断为“原发性肝癌”，一直在当地医院输液治疗（具体药物不详），病情时有反复。诊见：发热，体温38.5 ℃，恶寒，神疲乏力，喜卧喜静，四肢不温，小腹冷痛，右胁肋部疼痛，纳差，小便频，入夜尤甚，大便便溏，舌淡胖、苔白，脉细无力。中医诊断：发热（阳虚发热）。治则：温补肾阳，引火归元。方药：方用金匮肾气丸加减，药用：附子5 g（先煎）、桂枝20 g、山药30 g、生地15 g、山萸肉10 g、泽泻10 g、茯苓20 g、丹皮20 g、牛膝15 g。上药5剂，水煎取汁300 mL，2次/天口服。二诊：2013年9月2日，患者自述发热，恶寒好转，四肢不温减轻，右胁痛，二便可。上方加元胡15 g，继服5剂。三诊：2013年9月9日，患者偶有发热，时有右胁痛，无明显不适。患者症状好转，继服上方5剂热退。1个月后电话随访，发热未在复发。

按：《景岳全书·火证》言：“阳虚者，亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。”该患为阳虚导致的发热，肾阳虚，失于温煦为其本，阳虚阴盛，格阳于外，阳气不得潜藏，阳浮于外，而致发热；阳虚机体失其温煦则恶寒；脾肾阳虚，阳气不能达于四末则形寒怯冷，四肢不温，小腹冷痛；阳为阴困则神疲乏力，喜卧喜静，纳差；肾阳虚衰，气化无力则出现小便频，入夜尤甚，肾水无法滋养肝木则出现胁痛；脾肾阳虚，水谷运化无力，则出现便溏；舌淡胖、苔白，脉细无力为阳气衰弱之象。故治疗上选用补肾助阳的金匮肾气丸，加牛膝以引火归元。二诊患者发热恶寒减轻，仍有右胁痛，考虑患者为肝木失其濡养，气机不畅而出现胁痛，故选用元胡以行气止痛。三诊患者偶有发热，时有右胁痛，故继服上药5剂，则发热痊愈。刘铁军教授认为阳虚发热为虚阳浮于外而出现热象，在治疗上除补阳之外，需引浮越之阳气归元，故选牛膝引火归元，以求速退其热。

发热自古以来就被各医家所重视，其机制也纷繁复杂，唯有心思缜密，辩证准确，才能收获良效。刘铁军教授每遇发热患者必详审病因，外感者必责之于六淫，内伤者必察之于脏腑，后乃因证施治，屡获良效。其用药精微以愚之才不可尽析，其治法玄妙用愚之智亦不可以尽释也。

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1671-8194（2015）08-0204-02

*通讯作者：E-mail:whjxmLw@163.com