锁骨下动脉盗血综合征致缺血性卒中4例临床和TCD影像学特征

陈 海 孙桂军

（松原市中心医院，吉林 松原 138000）

锁骨下动脉盗血综合征致缺血性卒中4例临床和TCD影像学特征

陈 海 孙桂军

（松原市中心医院，吉林 松原 138000）

目的 探讨锁骨下动脉盗血综合征合并缺血性卒中的临床和TCD特征。方法 回顾性分析4例锁骨下动脉盗血综合征并发缺血性卒中的临床资料、分析其临床特征、TCD表现及治疗的效果。结果 4例患者均表现为反复头晕，双侧上肢血压不一样，相差大于20 mm Hg以上，一侧肢体测不出血压，抬高上肢时头晕明显。2例患者出现构音障碍肢体瘫。TCD检查均存在锁骨下动脉盗血综合征。结论 患侧上肢血压低于健康侧血压20 mm Hg以上等表现提示患者可能存在锁骨下动脉盗血综合征，早行TCD检查对诊断帮助较大。

锁骨下动脉盗血综合征；缺血性卒中；TCD影像学特征

脑血管疾病是当今威胁人类健康的三大疾病之一，发病率、病死率和致残率高，在我国均列首位。特别是缺血性卒中，急性期病死率为5%～15%。死因中约1/3由于脑病变直接引起，约2/3因严重并发症所致。存活患者致残率较高，仅30%可部分或完全恢复工作［1］。

一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉的近心端显著狭窄或闭塞，因虹吸作用引起同侧椎动脉血流逆流入锁骨下动脉。对侧椎动脉血流也部分被盗取经患侧椎动脉进入锁骨下动脉，供应患侧上肢，从而引起椎-基底动脉供血不足症状，即锁骨下动脉盗血综合征［2］。

1 资料与方法

1.1 4例患者均于2013年11月来我院住院，诊断为缺血性卒中。诊断均符合2011年脑梗死诊断标准，所有患者均排出糖尿病及高血压病等绝对危险因素。入院后均经颅脑CT、颅脑核磁检查诊断为脑梗死。均TCD检查发现锁骨下动脉盗血综合征。

1.2 TCD表现：1例左侧锁骨下动脉盗血综合征Ⅱ期，盗血途径：右侧椎动脉→左侧椎动脉、基底动脉→左侧椎动脉。1例左侧锁骨下动脉盗血综合征Ⅱ期，盗血途径：右侧椎动脉→左侧椎动脉。1例左侧锁骨下动脉盗血综合征Ⅱ期，盗血途径：右侧椎动脉→左侧椎动脉。1例左侧锁骨下动脉盗血综合征Ⅱ期，盗血途径：右侧椎动脉→左侧椎动脉。

1.3 治疗：4例患者均经扩溶降纤、抗血小板聚集治疗。脑梗死症状好转生活能大部分自理，部分患者转上级医院行介入治疗。

2 讨 论

锁骨下动脉盗血综合征可做为脑梗死独立危险因素。动脉梗化是其形成最常见原因，其次为特异性或非特异性动脉炎。病理检查可见锁骨下动脉起始端和无名动脉的粥样硬化斑块、炎症、管壁狭窄或闭塞。临床表现为男性多于女性，左侧多于右侧。常在患侧上肢活动时出现发作性头晕、视物模糊、复视、共济失调、构音障碍、晕厥等脑干枕叶小脑供血不足的表现。严重时颈内动脉血液可经后交通逆流，出现颈内动脉系统缺血症状，如偏瘫、失语等。患侧上肢感觉异常，肌肉疼痛、皮肤苍白。患侧桡动脉脉搏减弱，锁骨上窝可闻及杂音。患侧上肢血压低于健康侧血压20 mm Hg以上。

TCD对诊断锁骨下动脉盗血综合征诊断比较准确。TCD经聂枕和眼窗可以记录到颅底Willis环动脉血流速度。

2.1 锁骨下动脉（subA）起始部闭塞性病变的诊断：包括三个部分内容：①subA起始部局限性血流速度增快或无血流；②subA远端和桡动脉呈狭窄远端低血流改变；③同侧VA是否有窃血，窃血程度和通路。

2.1.1 subA起始部狭窄时，局部检测到的血流速度增快、频窗充填、频谱絮乱、收缩期出现低频血流信号，舒张早期反向血流信号消失。诊断：subA狭窄的关键是能够检测到狭窄部位。当发现血流频谱有些异常而血流速度又不是很快时，必须小心仔细反复检查。有时只需稍稍再提起一点探头就能检测到高流速血流。

2.1.2 subA远端血流速度减慢，搏动指数降低，失去了subA高阻力及舒张早期反向血流的正常频谱形态。桡动脉为subA远端血管，狭窄仅改变。①正常：说明狭窄程度不严重；②与正常侧比较血流速度有所减慢频繁稍低平，但不明显，说明可能为中度或严重狭窄，但通过VA的窃血充足；③明显的低血流频谱，说明狭窄严重或完全闭塞，且通过VA的窃血不多。

2.2 锁骨下动脉窃血综合征（SSS）及窃血程度的TCD检查：当VA发出之前的subA狭窄程度逐渐加重，造成狭窄后血管内压力降低，低于对侧subA或Willis环动脉内压力时，血流方向发生变化。狭窄侧VA血流逆转向subA远端供血，造成SSS。正常情况下LVA血流向头部供血，LsubA血流有主动脉弓供血。当LsubA在LVA发出之前闭塞，LVA血流逆转，向LsubA远端供血，出现窃血现象。subA狭窄侧VA血流方向由正常到完全逆转有一个过程。subA狭窄发展到一定程度，收缩期VA两端正常压力平衡被打破，收缩期时VA与BA汇合处压力稍大于VA起始段，此时收缩期与部分血流反向，但收缩期的大部分和整个舒张期血流正常方向。因此血流仍以正向为主。当subA狭窄进一步加重，收缩期VA与BA汇合处压力明显大于VA起始段，此时收缩期血流反向，而舒张期血流仍然正向，表现为收缩期VA血流由VA与BA汇合处向起始部流动，而舒张期VA血流由起始向VA与BA汇合处流动。当subA完全闭塞，整个心动周期VA与BA汇合处压力均大于VA起始段，此时无论是收缩期还是舒张期VA血流都反向，由VA于BA汇合处起始部流动。

2.3 SSS窃血通路：TCD可以检测到的最重要的窃血通路有三条：

2.3.1 VA-VA（VA-VA）：一侧subA严重狭窄或闭塞后狭窄对侧subA内压力高于狭窄侧远端内动脉压力，狭窄对侧VA血流通过VBA交汇处反向流入狭窄VA最后至狭窄侧远端subA，完成VA至VA窃血通路。

2.3.2 BA-VA窃血通路：当一侧subA严重狭窄或闭塞时，BA内血流压力大于狭窄远端subA或同侧VA内压力时，BA血流可以部分或全部被窃向狭窄侧subA。

2.3.3 OCCVA-VA窃血通路：当CCA或VA闭塞时，该吻合支开放，CCA闭塞时VA通过吻合支向OCCVA供血，从而供应CA和ICA。当VA闭塞时，OCCVA及吻合支向VA供血。

2.4 锁骨下动脉（subA）狭窄的临床表现：subA闭塞性疾病及SSS曾被认为是罕见病，国内外研究在近十几年的研究发现这并不是一种罕见的血管病。高山的专家总结了1994年至1997年4年时间于TCD室检查的6510例患者，subA狭窄的发生率约占全部检查患者的2%～3%，平均每年能发现50个患者，每个月有4个患者左右。病因中以动脉粥样硬化为主，其次为大动脉类，少部分患者与外伤有关。在今后工作中要引起重视，对突然出现发作性头晕、视物模糊、复视、共济失调、构音障碍、晕厥等脑干枕叶小脑供血不足症状；出现偏瘫、失语、患侧上肢感觉异常，肌肉疼痛、皮肤苍白。患侧桡动脉脉搏减弱，锁骨上窝可闻及杂音。患侧上肢血压低于健康侧血压20 mm Hg以上等表现提示患者可能存在锁骨下动脉盗血综合征，早行TCD检查对诊断帮助较大。

［1］ 王维治.神经内科学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2001:160.

［2］ 高山，黄家星.经颅多普勒超声（TCD）的诊断技术与临床应用［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2004:204-239.

R743.33

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1671-8194（2015）14-0218-02