刘贵颖临证脉学经验*

朱振刚，袁 琛，刘贵颖

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

刘贵颖临证脉学经验
*

朱振刚，袁 琛，刘贵颖△

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

刘贵颖教授重视脉诊的应用，认为脉为医之关键，能整体、动态地反映人体的生命活动，有助于判断疾病性质和预后。临证中宜深究脉理，细察脉象且不失偏颇。

脉诊;名医经验;刘贵颖

脉诊是中医诊断的精华之一，《内经》云:“微妙在脉，不可不察”，在临床辨治中起着重要的作用。刘贵颖教授从医30余载，学验俱丰，擅长治疗各种内科疾病，屡起沉疴，在临证中重视脉诊的运用，宗“脉为医之关键”的观点，余幸从其左右，受益良多，兹介绍其脉诊经验，以飨同道。

1 重视脉诊，以脉为先

刘贵颖认为，临床脉诊以功能状态为基础，能从整体、动态和个体化的角度掌握人体的生命活动。正如《景岳全书·传忠录·十问》所云:“脉色者，血气之影也，形正则影正，形斜则影斜。病生于内，则脉色必见于外。故凡察病者，须光明脉色。”《脉鉴·自序》中亦云:“脉乃人身生活之机，知觉运动之本，昼夜循环而不息者也，一有停滞，脉即见之，故百病之机，无不从兹而得悉焉。通过脉诊能够了解脏腑强弱、气血盛衰、阴阳顺逆，以判断疾病的性质、部位和邪正交争的趋势，并能进一步推测其预后和转归［1］。《难经·十七难》曰:“其死生存亡……可 (切脉)尽知也。”如对于久病咳喘的患者，若脉象偏弱，往来不利，则属久咳伤正，气血不畅，脉证相符尚属可治，应以宣肺固表、扶正通络之法调之;但若反见脉象洪大，应指有力，脉证不符则属邪盛正馁，为难治，即所谓“相应者为顺，不相应者为逆”。因此，脉诊为临床辨治的基础，感知于指，了然于胸，方能在治疗中游刃有余。

2 深究脉理，见病知源

虽然脉诊在临证辨治中具有重要意义，但脉诊的学习却不甚容易，各种脉象复杂多样，使诸多医者望而却步。《内经》中将脉诊的学习比之于“若窥深渊而迎浮云”。刘贵颖认为脉诊的学习首先应细研经典，掌握脉理主病，脉证相应，方能不失偏颇。《方氏脉证正宗》的“脉诀入式”亦强调熟知脉理的重要性，“但学时先从脉理，次察病源，脉理得，症辨焉。然后立方治疗，何难之有”?以涩脉为例，《诊家枢要》曰:“涩，不滑也。虚细而迟，往来极难，三五不调，如雨沾沙，如轻刀刮竹然，为气多血少之候。”《脉诀乳海》云:“夫脉者，血之府也。犹沟渠之水，水多则滑，水少则涩，血盛则脉滑，血虚则脉涩。若有孕而见涩脉，则为血虚，若无孕而见涩脉，则为伤精败血之证。”由此可见，伤精、血少可见脉涩不畅。而《脉学正义》则明确指出，虚实之证所致脉涩的不同，“血少而脉涩则形细，湿阻而脉涩则形不细，且脉既涩滞，指下必有留伏之邪，亦与虚者不同。”《伤寒论》177条云:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”可见，“风湿相搏”杂合致病，邪气弊阻营血，血运不畅，亦可见脉涩。由上可知，脉乃血脉，血之府也，气滞血痹瘀阻，脉气不伸，血少精伤，脉络失养，均可致脉势不利。从主病而言，涩脉主气滞、湿阻、血瘀、伤精、血少证。临证中可执简驭繁，据脉辨证，凭脉用药，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

3 识脉有道，知常衡变

脉诊的意义在首先于获取病脉，但由于个人指下感觉和临证经验的差异，对脉象的描述和体会也不尽相同，增加了脉诊的难度。王叔和在《脉经》中云:“脉理精微，其体难辨……在心易了，指下难明。”刘贵颖认为，临证识脉首先应了解平脉、常脉的脉象，病脉多从其游离、剥离而来，“独处藏奸”，由中定偏，从和辨异。同时，进一步掌握各个脉象的特征，包括脉力、脉势、脉率、脉律、流畅度等验之于临床，日久则指下能明。仍以涩脉为例，历代医家对其多有描述，以“病蚕食叶”、“如雨沾沙”、“轻刀刮竹”喻往来艰涩不利之象。王冰说:“涩者，往来时不利而蹇滞也。”《脉象》曰:“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难，散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。”基于临床脉诊经验，刘贵颖认为涩脉是脉形较细、脉势涩滞不畅、脉势不匀，虽以形势之重滞不灵为主，但不系乎至数之迟缓。与现代临床实验研究中认为，涩脉是一种血液黏滞性较大、血流速度缓慢、脉搏起伏徐缓的脉象形态相符［2］。

4 类脉相鉴，秋毫勿失

《松崖医径·凡例》云:“治病之要，不过切脉、辨证、处治三者而已。三者之中又以切脉为先，苟切脉有差，则临证施治未免有实实虚虚之患。”但临床中不免相类脉象，需谨慎鉴别。若切脉有误，则可使辨证南辕北辙，差之千里。如涩脉是临床中常见的一种复杂脉象，散脉、结代脉、歇止脉等均与其相类，临床识脉易于混淆。对于散脉，《脉经》云:“大而散……有表无里。”《濒湖脉学》谓“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”《诊家正眼》曰:“散脉浮乱，有表无里;中候渐空，按则绝矣……散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象也。当浮候之，俨然大而成其为脉也;及中候之，顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有。”可见散脉是一种浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根，且节律绝对不齐，至数快慢不均、脉力强弱不等的散乱脉象。现代医家多散涩并提，但刘贵颖基于多年临证经验，认为散、涩脉当分而论之，涩脉虽“叁伍不调”、“至数不齐”，但散脉则脉形大而散漫，不能收聚，二者存在明显区别。与结代脉相较，二者均有脉来缓慢、脉律不齐的特点。但“涩脉往来不利，三五不匀，似止非止，与结脉缓而时止，止无定数或代脉止有定数者显然不同……涩脉与结代脉实非类同”，且更与歇止脉存在明显的歇止相异:“盖涩脉往来难，有类乎止，而实非止也。”

刘贵颖认为，对于复杂脉象的鉴别还可利用现代诊断工具如听诊器等辅助诊断，若听诊心律明显不齐，指下脉诊亦存在明显歇止，当属结、代脉，若心律绝对不齐，指下脉诊亦绝对不齐，无始无终，散乱不整，即为散脉;若听诊心律整齐，指下虽脉律不齐，但无明显歇止，同时兼有短、细等特征，即是涩脉。如此鉴别，更有助于临床复杂脉象的识别。

5 典型验案

周某，女，42岁，主因“间断咳嗽3月余”前来就诊。患者于3个月前外感后出现咳嗽、咯痰等症，经治症状稍减，但每遇风寒时加重，咽痒，咯白色泡沫痰，伴有畏寒肢冷等症，多方求医，考虑感邪后伤正，服补益之剂数十付仍不效，故来就诊。症见咳嗽频作，咯白色泡沫痰，时有畏寒，纳少，二便尚可，舌红苔薄白、脉弦滑，右寸尤甚。刘贵颖考虑余邪未清，久羁伤正，治以疏风宣肺、固表止咳，拟方如下:荆芥10g，蝉衣6g，薄荷6g(后下)，蜜炙麻黄5g，杏仁10g，清半夏10g，黄芩10g，栝楼皮15g，丹参15g，生黄芪30g，白术15g，防风6g，茯苓10g，甘草6 g。服药7剂后咳嗽减轻，继服14剂后咳止，后未见复发。

按:该患者属外感后邪气未清，日久伤正，正虚之象日显，但脉象弦滑、右寸尤甚，仍可见邪实之象，脉证不符，当从病机入手，脉证合参，舍证从脉，以疏风宣肺，祛除伏邪为主，邪去正安，正气来复。若一味蛮补只能闭门留寇，邪气必恋，缠绵难去。

［1］ 欧阳博文，钟媛．《难经》脉学判断预后之探讨［J］．广州中医药大学学报，2013(2):251-253．

［2］ 陈冬志，牛欣，董晓英，等．涩脉脉图和血流动力学观察［J］．中国中医药科技，2008，15(3):164．

ClinicalExperienceofLiuGuiyingonPulse

ZHUZhen-gang，YUANChen，LIUGui-ying△
(TheFirstHospitalOffiliatedtoTianjinUniversityofTCM，Tianjin300193，China)

ProfessorLiuGui-yingpayattentiontoplusediagnosis，considersthatpulseisthekeyofmedicine，which reflectthelifeactivityandcontributetojudgethenatureofdiseaseandpredicttheprognosis．Tostudythetheoryofpluse deeplyandunderstandthepluseimagecarefully．Tolosethebiasinclinincaltreatment．

LiuGui-ying;Sphygmology;Experienceofwellknowndoctors

R241．1

:A

:1006-3250(2015)08-1016-02

2015-01-09

国家自然科学基金资助项目(2009H2708/30973727)

朱振刚(1971-)，男，天津人，主任医师，硕士研究生导师，从事中医呼吸系统疾病的临床与研究。

△通讯作者:刘贵颖(1957-)，天津人，主任医师，硕士研究生导师，从事中医呼吸病学的临床与研究，Tel:13821150119，E-mail:guiyingliu613@yahoo．com．cn。