玻璃体腔内注射雷珠单抗或联合激光治疗视网膜中央静脉阻塞性黄斑水肿的临床观察

方石峰* 王业玮 何 伟*

（大连何氏眼科医院，辽宁 大连 116023）

玻璃体腔内注射雷珠单抗或联合激光治疗视网膜中央静脉阻塞性黄斑水肿的临床观察

方石峰* 王业玮 何 伟*

（大连何氏眼科医院，辽宁 大连 116023）

目的 评价玻璃体腔内注射雷珠单抗或雷珠单抗注射联合氪离子激光视网膜光凝术两种方法治疗视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿的有效性和安全性。方法 收集我院视网膜中央静脉阻塞伴黄斑水肿的患者69例（69眼），按照治疗方式分为单纯雷珠单抗组注射组（A组）36例（36眼）和雷珠单抗注射联合氪离子激光治疗组（B组）33例（33眼）。分别记录患眼术前、术后1周、1个月、3个月最佳矫正视力、眼压和黄斑中心凹厚度。结果 所有患者随访3个月。A组患者术前最佳矫正视力（Log MAR）为（1.22±0.50），术后1周、1个月、3个月平均最佳矫正视力为（0.96±0.49）、（0.83±0.46）、（0.73±0.52），均比术前提高且有统计学意义（P<0.05）；黄斑中心凹厚度术前为（517.43±98.23）μm，术后1周、1个月、3个月黄斑中心凹厚度为分别为（453.55±68.34）μm 、（401.32±58.77）μm、（340.42±42.65）μm，均比术前减少且有统计学意义（P<0.05）。 B组患者术前最佳矫正视力（Log MAR）为（1.34±0.43），术后1周、1个月、3个月最佳矫正视力为（0.91±0.41）、（0.80±0.39）、（0.69±0.58），均比术前提高且有统计学意义（P<0.05）；黄斑中心凹厚度术前为（533.78±88.27）μm，术后1周、1个月、3个月黄斑中心凹厚度为分别为（447.75±55.89）μm、（395.32±50.78）μm、（320.71 ±39.98）μm，均比术前减少且有统计学意义（P<0.05）。A、B两组间在各相同时间点的最佳矫正视力和黄斑中心凹厚度均无统计学差异。结论 玻璃体腔内注射雷珠单抗或联合激光治疗均可提高视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿患者的视力，减轻黄斑水肿，这两种治疗方法安全有效，长期的疗效和安全性还需进一步随访。

雷珠单抗；激光光凝；视网膜中央动脉阻塞；黄斑水肿

视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO） 是眼科常见的致盲性眼病，广泛的视网膜出血、持续的黄斑水肿是造成患者视力不可逆损伤的主要原因[1-2]。有研究表明，视网膜中央静脉阻塞患者玻璃体腔内血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的浓度显著升高，并且黄斑水肿的严重程度与VEGF浓度正相关[3-5]。目前针对黄斑水肿的治疗主要包括药物治疗和激光光凝治疗，但单纯激光治疗对于弥漫性黄斑水肿、视网膜显著增厚的黄斑水肿疗效有限。我们应用玻璃体腔内注射雷珠单抗和雷珠单抗注射联合激光治疗视网膜中央静脉阻塞性黄斑水肿，通过比较2种治疗方式术前、术后各时间点位的最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度等，来评价两种治疗方法的有效性和安全性，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：收集2013年7月至2014年8月于大连何氏眼科医院住院治疗的视网膜中央静脉阻塞伴黄斑水肿的患者69例（69眼），其中男41例（41眼），女28例（28眼），年龄41～78岁，平均年龄（57.3±7.5）岁，病程1～3个月。入选标准：最佳矫正视力＜0.2，散瞳眼底检查可见视盘水肿，广泛视网膜出血、水肿、棉绒斑，黄斑水肿。FFA造影无灌注区的总面积＞10 PD，黄斑区渗漏；光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）显示黄斑区隆起，水肿增厚。患者无角膜白斑、青光眼、严重白内障，无其他视网膜病变，4个月内无患眼内眼手术史，无严重的心脑血管疾病史。69例患者随机分为单纯雷珠单抗组注射组（A组）36例（36眼）和雷珠单抗注射联合激光治疗组（B组）33例（33眼）。分别记录患眼术前、术后1周、1个月、3个月最佳矫正视力、眼压和黄斑中心凹厚度。

1.2方法

1.2.1雷珠单抗玻璃体腔内注射：A、B两组患者（69眼）均行雷珠单抗玻璃体腔内注射。常规消毒术眼，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，安尔碘冲洗结膜囊，无菌胰岛素注射器（29 G）抽取雷珠单抗0.05 mL/0.5 mg，于患眼颞下方角巩膜缘后4 mm 垂直于巩膜面进针（后续如需重复注射时，更换巩膜注射部位），确认针头在玻璃体腔中央后，缓慢推注，拔出针头后湿棉签按压创口3 min，若眼压高于正常，即刻行前房穿刺至眼压正常，结膜囊内抗生素眼膏，包扎术眼，嘱患者坐位，以免药物沉积在黄斑区影响视力。术后左氧氟沙星眼水滴眼，4次/天，连用1周。

1.2.2氪离子激光视网膜光凝：B组患者（33眼）雷珠单抗玻璃体腔内注射后1周，行氪离子激光视网膜光凝治疗，分3～4次完成，每次间隔1周。激光能量为200～500 mW，曝光时间0.15～0.2 s，光斑直径150～300 μm。避免损伤黄斑区、盘斑束及正常血管。

1.3统计学方法：数据采用SPSS15.0软件进行统计分析。采用两样本t检验比较A组与B组的最佳矫正视力；采用配对样本均数t检验比较两组术前与术后的最佳矫正视力和黄斑中心凹厚度；采用秩和检验比较A组与B组的黄斑中心凹厚度。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结 果

所有患者手术顺利，无术中术后及眼底激光治疗的并发症，随访3个月，随诊期间患眼眼压均在正常范围内。A组患者术前最佳矫正视力（Log MAR）为（1.22±0.50），术后1周、1个月、3个月平均最佳矫正视力为（0.96±0.49）、（0.83±0.46）、（0.73±0.52），均比术前提高且有统计学意义（P<0.05）；黄斑中心凹厚度术前为（517.43±98.23）μm，术后1周、1个月、3个月黄斑中心凹厚度为分别为（453.55±68.34）μm、（401.32±58.77）μm、（340.42± 42.65）μm，均比术前减少且有统计学意义（P<0.05）。B组患者术前最佳矫正视力为（1.34±0.43），术后1周、1个月、3个月最佳矫正视力为（0.91±0.41）、（0.80±0.39）、（0.69±0.58），均比术前提高且有统计学意义（P<0.05）；黄斑中心凹厚度术前为（533.78± 88.27）μm，术后1周、1个月、3个月黄斑中心凹厚度为分别为（447.75 ±55.89）μm、（395.32±50.78）μm、（320.71±39.98）μm、均比术前减少且有统计学意义（P<0.05）。A、B两组间在各相同时间点位的最佳矫正视力和黄斑中心凹厚度均无统计学差异。

3　讨 论

黄斑水肿是视网膜中央静脉阻塞的常见并发症，也是引起患者视力严重损害的主要原因。其发生机制与静脉阻塞时静脉压及血管通透性增加有关，使组织间液在黄斑附近的视网膜内或视网膜下积聚而形成黄斑水肿[6]，同时由于毛细血管无灌注和组织缺血、缺氧、炎症等促使VEGF的释放，VEGF诱导新生血管生成，增加血管通透性，进一步引起黄斑水肿的加重[3]，长期弥漫性黄斑水肿会导致视功能不可逆损害。

激光视网膜光凝可以封闭视网膜无灌注区，从而抑制视网膜新生血管的生成，在一定程度上能够缓解黄斑水肿引起的视力丧失，但大面积的视网膜光凝有可能促使黄斑水肿加重[7-8]，这些激光所不能解决的问题需要新的方法来补充和完善。

雷珠单抗是人源化重组抗VEGF的抗体片段，相对分子质量为48 kDa，可结合所有VEGF-A分子亚型，0.5 mg雷珠单抗经玻璃体腔注射后，6 h内渗透视网膜，1 d后浓度达高峰，29 d后仍可在玻璃体腔被检测到[9-10]。雷珠单抗通过抑制VEGF，迅速、有效阻止血管内皮增生，减少视网膜渗漏，重建血-视网膜内屏障，促进网膜内渗出液吸收从而改善黄斑水肿，提高患者的视力，可单独应用或作为激光治疗的补充。

本研究将玻璃体腔内注射雷珠单抗和雷珠单抗注射联合激光治疗对视网膜中央静脉阻塞性黄斑水肿的治疗效果进行了比较，发现2种治疗方法都提高了患眼的最佳矫正视力，同时黄斑中心凹厚度的降低也说明黄斑水肿在一定程度上的消退，同时2种治疗方法均未出现并发症，说明玻璃体腔内注射雷珠单抗或雷珠单抗注射联合激光治疗对视网膜中央静脉阻塞性黄斑水肿安全有效，值得临床推广。本研究的结果还显示，2种治疗方式在相同时间点位患眼最佳矫正视力和黄斑中心凹厚度无显著性差异，说明在3个月的治疗期内二者疗效上无法判断孰优孰劣，还需进一步大样本、长期的随访。

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[2] McIntosh RL,Rogers SL,Lim L,et al.Natural history of central retinal vein occlusion: an evidence-based systematic review[J]. Ophthalmology,2010,117(6):1113–1123.

[3] Noma H,Mimura T,Yasuda K,et al.Role of soluble vascular endothelial growth factor receptors-1 and -2,their ligands,and other factors in branch retinal vein occlusion with macular edema[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2014,55(6):3878-3885.

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[8] The Central Vein Occlusion Study Group.Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion[J]. Ophthalmology,1995,102(10):1425-1433.

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[10] Gaudreault J,Fei D,Beyer JC,et al.Pharmacokinetics and retinal distribution of ranibizumab,a humanized antibody fragment directed against VEGF-A,following intravitreal administration in rabbits [J].Retina,2007,27(10):1260-1266.

R774.5

B

1671-8194（2015）33-0108-02

E-mail:yiyilida@sohu.com

*通讯作者：E-mail:yiyilida@163.com