改良冷刀宫颈锥形切除术150例临床分析

张丽雅

（沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110011）

改良冷刀宫颈锥形切除术150例临床分析

张丽雅

（沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110011）

目的 探讨改进操作步骤后，利用冷刀进行宫颈锥形切除术的可行性、手术要点及临床价值。方法 对我院2009年6月至2014年6月开展的150例改良冷刀宫颈锥切的手术步骤、切除范围、手术效果、并发症等进行分析，随机选取同期120例普通冷刀宫颈锥切和130例电刀锥切组资料进行比较。结果 ①改良冷刀锥切组、普通冷刀锥切组和普通电刀锥切组的手术时间分别为（15.2±5.6）min、（30.3 ±6.4）min和（20.3±4.6）min（P<0.01），术中出血量分别为（20.5±8.1）mL、（50.6±10.2）mL和（50.5±9.6）mL（P<0.01）。②改良冷刀锥切组、冷刀锥切组和电刀锥切组的锥高分别为（19.3±5.4）mm、（19.4±7.1）mm和（19.6±4.7）mm。改良冷刀锥切组、冷刀锥切组和电刀锥切组分别有0例、2例和3例术后发生宫颈残端出血，分别有0例、1例和2例术后发生宫颈管粘连。结论 经过对操作步骤进行改进后，改良冷刀锥切手术操作时间缩短、术中出血、术后并发症减少。

宫颈锥形切除术；改良冷刀锥切术；冷刀锥切术；电刀宫颈锥切术

宫颈锥形切除术是宫颈上皮内瘤变和宫颈微小浸润癌的重要手术方式，其具有诊断和治疗价值[1-3]。宫颈锥切的手术方法包括传统的冷刀锥切术（cold knife conization，CKC）、激光锥切术(laser cone)和近年来盛行的宫颈环形电切除术(loop electrosurgical excision procedure)。标准的宫颈锥切其切除组织如锥形，锥底范围应包括病变边缘以外3～5 mm，锥高应达到2.0～2.5 cm。从文献报道上看，多数行冷刀锥切术后的宫颈组织标本其锥底直径、锥高显著超过LEEP手术。本研究对我院2009年6月至2014年6月开展的150例改良冷刀锥切、同期120例普通冷刀宫颈锥切方法和130例电刀宫颈锥切方法直接进行比较，目的是探讨改良的冷刀锥切宫颈锥切的可行性、手术要点及临床价值。

1　对象与方法

1.1研究对象：我院妇科病房2009年6月至2014年6月开展的150例，均使用改良冷刀操作，作为改良冷刀组。随机抽取同期我院妇科病房120例普通冷刀宫颈锥切患者的资料作为普通冷刀组、130例电刀宫颈锥切患者的资料作为电刀组。

改良冷刀组、普通冷刀组及电刀组的手术指征、术后处理、锥切术后再处理及随诊原则均一致，且两组在年龄、月经及生育情况、手术所处月经周期等方面具有可比性，故将三组患者的一般情况合并报道。患者年龄（38.6±9.4）岁。月经状况：30例已绝经，80例月经不规律，290例月经规律，手术时期处于月经结束后（6.0±5.2）d。两组患者孕次中位数2（范围0～7次），产次中位数1（范围0～5次），280例患者未生育，120例为经产妇。

1.2方法

1.2.1器械：冷刀。

1.2.2宫颈锥切的手术指征：宫颈锥切的手术指征主要基于阴道镜活组织病理检查，同时参考宫颈细胞学检查结果。全组400例患者的阴道镜或组织检查结果包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，非CIN病例。其中非CIN患者因宫颈外观异常而行阴道镜活组织病理检查，结果提示为宫颈炎症或人乳头瘤病毒感染的患者，包括宫颈赘生物，宫颈尖锐湿疣、宫颈重度炎症。

1.2.3手术方法：改良冷刀组操作要点：暴露宫颈并涂碘，宫颈前唇6点、12点处缝线做牵引及标记。1-0可吸收线分别缝合前、后、侧穹隆顶端四针深达宫颈，进针角度斜向内上，保证切除组织的高度，具体为1点进针11点出针、5点进针7点出针、2点进针4点出针、8点进针10点出针，使宫颈外口呈喇叭状。冷刀沿标记线或病灶外侧0.5 cm环形切开宫颈组织，向纵深切除宫颈组织，留置宫腔引流管一枚，局部电凝止血，明显动脉出血可行局部缝合处理，置碘仿纱布与宫颈创面，术后24 h后取出。

1.2.4术后处理及锥切后再处理：改良冷刀组、普通冷刀组及电刀组均遵循一致的原则，即术后抗生素，术后24 h取出阴道内填塞纱布。根据患者年龄、生育要求、锥切病理、随诊条件等决定锥切术后再处理，包括严密随诊、再次锥切、全子宫切除术等。

1.3分析指标：改良冷刀组、普通冷刀组及电刀组的操作时间、出血量、术后发热、术后出血和宫颈粘连等。手术操作时间是根据麻醉记录，出血量为术中纱布使用个数及浸润范围，锥高为术后大体标本实测结果。

1.4统计学处理：组间计量资料的比较用t检验，率的比较用χ2检验，统计分析采用SPSS12.0统计软件包。

2　结 果

2.1手术情况：改良冷刀组、普通冷刀组及电刀组的手术时间分别为（15.2±5.6）min、（30.3±6.4）min和（20.3±4.6）min，三组相比，改良冷刀组的平均操作时间比普通冷刀组短近15 min，差异有显著统计学意义（P<0.01）。改良冷刀组、普通冷刀组和电刀组的术中出血量分别为（20.5±8.1）mL、（50.6±10.2）mL和（50.5±9.6）mL。两组相比，改良冷刀锥切组的出血量比普通冷刀组及电刀组减少超过50%，差异有显著统计学意义（P<0.01）。

2.2术后并发症：改良冷刀锥切组150例患者中，术后1周内体温>38.5 ℃者1例，普通冷刀组2例和电刀组0例。改良冷刀组、普通冷刀组和电刀组分别有0例、2例和3例因术后宫颈残端发生较多出血再次入院处理。改良冷刀组、普通冷刀组和电刀组分别有0例、1例和2例患者术后因宫颈管粘连狭窄入院行宫颈管扩张术。

3　讨 论

3.1关于改良冷刀行宫颈锥切的可行性：宫颈锥切最初通过解剖刀进行，即冷刀锥切，其优点是能保证足够的切除范围和清晰的边缘，但术中出血、术后出血、术后感染、宫颈粘连及宫颈功能不全等并发症发生率较高。近年来，高频电刀宫颈环形电切因操作简单易行和并发症少被临床广泛应用，但LEEP需要特殊设备，其切割深度及范围的足够性及切缘电灼而影响病理诊断颇受质疑，且缺乏宫颈成型作用[4]。很多研究比较了冷刀锥切与LEEP，但无一致结论[5-6]。理论上宫颈锥切中也可使用电刀代替冷刀，但认为电流对切缘有炭化作用，影响病理上对切缘状况的判断。传统冷刀手术时间长，出血多，故改良后冷刀锥切操作方便，优点突出，且其术后宫颈成型效果极好。本研究针对此问题进行改良：首先强调分别缝合宫颈前、后、侧穹隆处深达宫颈，阻断宫颈局部血供，减少术中出血，利于手术操作，锥切宫颈后创面暴露充分，利于精准确定创面出血点，止血确切，避免普通冷刀或电刀组切除宫颈组织后，创面回缩，暴露不清，出现术中创面弥漫性出血，因难以准确找到出血点，迅速止血，导致手术时间长，创面广泛电凝对宫颈组织的电损伤等弊端。其次：改良锥切组缝合后宫颈外口呈喇叭状，位置固定，进而确保手术范围及深度的准确性，无锥切标本切缘热损伤，不影响组织的病理诊断。因此认为，在对操作步骤进行改良后，其手术时间短、出血少、标本取材精确，是一种简单、易行的方法。

3.2关于改良冷刀锥切的围手术期处理关键点：宫颈锥切术，其主要并发症为术中、术后出血、感染，宫颈粘连、宫颈成型效果差。为减少或避免上述并发症，首先需注意手术时机的选择，应选择在月经周期前半期进行。曾有资料表明，于月经结束后3～7 d手术对于减少术中出血、感染及减少子宫内膜异位均有非常重要的意义。本研究资料显示，在月经规律的患者中，平均在月经结束后6 d手术。若选择月经后半期手术，月经来潮后既影响创面愈合，又易延误创面出血的及时发现与处理。其次，术前嘱患者禁止性生活3～7 d，术前及术后可给予阴道消毒，从而改善阴道清洁度，可明显降低创面的感染概率。

改良冷刀组创面术后宫颈成型效果好，避免普通冷刀组及电刀组切割组织后，出现宫颈创面弥漫性出血，止血不确切，需广泛缝合创面止血，改变宫颈原有形状，甚至影响宫颈外口解剖结构，导致术后复查宫颈移形带内移，进而导致宫颈TCT及HPV取材的不准确性，不能及时发现宫颈早期病变，延误病情。故术中缝合需注意除应保证锥切组织的范围及深度，更应注意缝合技巧，避免因过度注意创面的缝合止血而影响宫颈原有解剖结构。

总之，本研究利用大样本资料分析表明，在改良冷刀组既能达到普通冷刀组的切割范围及深度，又具有与LEEP一样操作简单、创面出血少的优点，适合各级医院广泛开展。

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R713.4；R737.33

B

1671-8194（2015）33-0104-02