胃癌肝转移行肝切术治疗效果评价



胃癌肝转移行肝切术治疗效果评价

张文，张麒，查勇，甘平

云南省肿瘤医院腹部外科，昆明 650118

关键词：胃癌；肝转移；肝切除；预后

已知有5%～9%的胃癌患者会发生肝转移[1- 3]，而这些患者中很少有人行肝切除术，其原因主要是发生肝转移的患者大部分伴随有肝外转移，如腹膜后浸润、淋巴结转移以及肿瘤直接侵及其他脏器等[1]。大部分胃癌肝转移患者的主要治疗方式为全身化疗，但其反应率仅为25%～45%，中位生存时间约为7～15个月，长期生存较差[4- 5]。因此，针对转移灶的切除术是否会带来长期生存，引起广泛关注与讨论。本研究回顾性分析了云南省肿瘤医院近年来胃癌肝转移患者行肝切除术患者的临床资料，初步评价了胃癌肝转移行肝切除术的治疗效果。

资料和方法

资料收集2001年1月至2008年12月在云南省肿瘤医院因胃癌肝转移行肝切除术的患者，入选标准：(1)无肝外转移征象(胸部X线检查、腹盆腔CT或PET-CT检查证实无肝外转移灶)；(2)肝准备功能正常；(3)同时性肝转移，肝切除术与胃切除术同时进行；(4)肉眼上可完全切除。共37例患者入选，收集所有患者基本信息及临床病例资料，并对其预后进行分析。

统计学处理采用SPSS 17.0统计软件，生存分析采用Kaplan-Meier法，Log-rank法行显著性检验，多因素分析采用COX回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一般情况37例患者中，胃癌原发位置为贲门部6例，胃底部17例，胃窦部14例；肿瘤侵犯深度为T1 6例，T2 19例，T3 11例，T4 1例；27例行远端胃切除术，10例行全胃切除术；21例为单发肝转移，16例为多发性肝转移(2～12个)；30例患者的转移灶分布于单叶，7例分布于双叶；肿瘤直径中位直径为3.8 cm(0.6～8.7 cm)。

手术情况37例患者中，25例行非解剖性肝切除，7例行肝段切除术，3例行左半肝切术，2例行右半肝切除术。11例患者术中需输血。所有患者均在肝切除术后接受了辅助化疗。

预后影响因子及生存分析本组患者的中位生存时间为31个月(1～60个月)。37例患者中，4例(10.8%)生存期超过5年，2例患者在肝切除术后生存超过5年；肝切除术后有23例(62.5%)发生了残肝复发，7例(18.9%)发生了肺转移，5例(13.5%)发生了淋巴结转移。所有复发病例均采用全身化疗，未再次行手术治疗。

单因素分析结果显示，肝双叶均有转移(P=0.004)和肿瘤直径≥4 cm(P=0.02)对预后存在影响，而是否存在浆膜侵犯，同时或异时性转移对预后影响不大。多因素分析结果显示，双叶均有转移(P=0.002)及直径≥4 cm(P=0.006)是预后不良的独立性危险因素。

讨论

肝脏因其丰富的血流、高糖而低氧含量状态及狄氏间隙内富含营养的过滤液，使其成为转移癌的最佳生长环境，临床中常见胃癌和结直肠癌发生肝转移。在结直肠癌肝转移中，转移灶肝切除术已成为结直肠癌肝转移的标准治疗方式，且其术后5年生存率可达20%～58%[6]。而在胃癌肝转移中，仅有不到10%的患者可以行肝切除术，且其术后5年生存率较差，为0～34%[7- 8]。这是由于其解剖结构的不同所引起的：结直肠的血液回流主要通过直肠上下静脉引流入门静脉，最后进入肝脏，因此肝脏为结直肠癌血行转移的第1站。而胃癌则不同，由于胃周的淋巴引流丰富，胃癌主要经由淋巴管道转移到胃周以及远处淋巴结，如腹主动脉旁、左锁骨上等处，因此在发生肝转移的病例中，多半有腹腔局部或远处淋巴结转移，所以手术率低，预后差。

目前对胃癌肝转移切除的适应证有较严格的界定：(1)原发癌能根治性切除，或原发癌切除部位无复发；肝转移灶局限于一叶，单发灶直径<4 cm或多发灶<3枚；(2)无腹膜种植转移；(3)无远处淋巴结和无肝外其他脏器转移[9- 11]。这与本研究的结论较为一致，即肝转移灶局限于一叶，单发灶直径<4 cm的患者有着更好的长期生存。术后预后不佳的主要原因在于肝内复发，本组病例中，有62.5%的患者出现了术后肝内复发，推测其原因可能是患者手术时已存在肝内微转移灶，只是未发现而已[12]。

本研究中，胃癌原发肿瘤的临床病理指标并不影响肝切除术后的预后，与Ochiai等[13]报道不同，后者研究显示原发肿瘤无浆膜侵犯的患者会获得良好的预后。推测原因是本组病例中有70%的患者无浆膜侵犯，因此这种选择偏倚造成了原发肿瘤的浆膜侵犯对预后影响无统计学意义。

综上，本研究结果显示，胃癌肝转移患者转移灶在肝内单叶分布，并且肿瘤最大径小于4 cm的患者行肝切除术可获得良好的预后。

参考文献

[1]Koga S，Kawaguchi H，Kishimoto H，et al. Therapeutic significance of noncurative gastrectomy for gastric cancer with liver metastasis[J]. Am J Surg，1980，140(3)：356- 359.

[2]Sakamoto Y，Ohyama S，Yamamoto J，et al.Surgical resection of liver metastases of gastric cancer：an analysis of a 17-yearexperience with 22 patients[J]. Surgery，2003，133(5)：507- 511.

[3]Okuyama K，Isono K，Juan IK，et al.Evaluation of treatment for gastric cancer with liver metastasis[J]. Cancer，1985，55(10)：2498- 2505.

[4]Vanhoefer U，Rougier P，Wilke H，et al. Final results of a randomized phase III trial of sequential high-dose methotrexate，fluorouracil，and doxorubicin versus etoposide，leucovorin，and fluorouracil versus infusional fluorouracil and cisplatin in advanced gastric cancer：a trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group[J]. J Clin Oncol，2000，18(14)：2648- 2657.

[5]Koizumi W，Kurihara M，Nakano S，et al. Phase II study of S- 1，a novel oral derivative of 5-fluorouracil，in advanced gastric cancer. For the S- 1 Cooperative Gastric Cancer Study Group[J]. Oncology，2000，58(3)：191- 197.

[6]Memom MA，Beckingham IJ. Surgical resection of colorectal liver metastases[J]. Colorectal Dis，2001，3(6)：361- 373.

[7]Elias D，Albuquerque AC，Eggenspieler P，et al. Resection of liver metastases from a noncolorectal primary：Indication and results based on 147 monocentric patients[J]. J Am Coll Surg，1998，187(5)：487- 493.

[8]Okano K，Maeba T，Ishimura K，et al. Hepatic resection for metastatic tumors from gastric cancer[J]. Ann Surg，2002，235(1)：86- 91.

[9]王湘辉.胃癌肝转移的治疗策略[J].现代肿瘤医学，2011，19(5)：1009- 1011.

[10]Zacherl J，Zacherl M，Scheuba C，et al. Analysis of hepaticresection of metastasis originating from gastric adenocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg，2002，6(5)：682- 689.

[11]郑朝旭，袁兴华，孙跃民，等.手术治疗胃癌肝转移的预后分析[J].中国肿瘤临床，2005，32(14)：821- 823.

[12]Marrelli D，Roviello F，DeStefano A，et al. Risk factors for liver metastases after curative surgical procedures for gastric cancer：a prospective study of 208 patients treated with surgical resection[J]. J Am Coll Surg，2004，198(1)：51- 58.

[13]Ochiai T，Sasako M，Mizuno S，et al. Hepatic resection for metastatic tumours from gastric cancer：analysis of prognostic factors[J]. Br J Surg，1994，81(8)：1175- 1178.

·短篇论著·

收稿日期：(2014- 03- 10)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.01.016

中图分类号:R6

文献标志码:A

文章编号：1000- 503X(2015)01- 0088- 02

通信作者：甘平电话：0871- 68185656，电子邮件：zw13529359269@sina.cn

基金项目：云南省科技厅-昆明医学院应用基础研究联合专项资金(2012FB065)