葛惠男教授治疗顽固性腹痛的经验*

李传威指导 葛惠男

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州215000）

·专家经验·

葛惠男教授治疗顽固性腹痛的经验*

李传威1指导 葛惠男2

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州215000）

顽固性腹痛 益气活血通络法 益气活血方 名医经验 葛惠男

吾师葛惠男教授系江苏省名中医，师承吴门医派名中医黄一峰，从事消化系统疾病临床与研究30余年。葛惠男教授临证中治疗顽固性腹痛效果显著，其辨证精准，处方用药配伍精巧，非常具有吴门医派特点，在病因病机的认识上气虚血瘀是其一大特色。笔者发现诸多久治不愈的顽固性腹痛患者，经吾师辨证诊治后效果显著，使患者摆脱疾苦；其常用处方益气活血方是黄一峰先生的经验方，后经葛师根据多年经验逐步完善，并进行化裁，此方具有健脾益气、活血化瘀通络功效，适用于消化系统各种疾病属于气虚血瘀证者，益气活血通络法的运用也成了吾师的一大特点。笔者有幸随诊，老师心传口授，受益颇深，现将葛惠男教授临证经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机

腹痛主要是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主的病症。一般认为该病的病因病机为感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体阳虚等，导致脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则通”，或脏腑经脉失养，“不荣则通”。虽然在病因病机的认识上诸多医家众说纷纭，但顽固性腹痛大多病程日久，病症虚实夹杂。常规治法用之罔效。葛师认为以下3点极为重要。1）腹痛虽常规被定义为别于胃脘痛，但人乃整体，经脉相通，脾胃为气血之本，中焦气机枢纽，临证不能窥管观豹，“人之胃气受伤，则诸证蜂起”。各种内外病因可单独或合并侵袭脾胃或腹部络脉影响气血的运化及气机的畅达发生腹痛。2）腹痛多有病程长、愈而又发的特点，更有甚者常年不愈病情顽固。久病不已，必损中气。叶天士在其《临证指南医案》中曾提出“久病入络，久痛入络”的观点是正确的，况且中气虚损，一则无以荣养脏腑经脉，以致疼痛；二则无以推动脾胃之气血的生化，纳运失和，升降失因，势必影响水谷之腐熟、气机之升降、津液之输布、血液之运行，以致产生湿聚、痰凝、食积、肝郁等“致病因素”。这些“致病因素”导致或加重气滞，使脾胃运化无权，气血生化乏源，则致气血虚损。气虚日重，推动无力，势必影响血的运行。“气为血母”“气为血帅”，气虚日久则瘀血内生，且久痛入络，即可使腹痛缠绵难愈，严重影响患者生活质量，造成恶性循环。可见，顽固性腹痛多虚实夹杂，本虚标实，本则为脾胃气血虚损，实则为病久瘀血内生痹阻络脉。3）腹部的生理特性，腹为阴，背为阳，体表为阳，内部为阴，此外体表分布着诸多经脉纵横交错，内部脏腑表面络脉分布更广，方能得到气血的充分濡养，各“脏气”也能促进气血精微的运行及敷布，内部络脉更易受损，瘀血更易产生，另一方面瘀血产生会暗耗气血，加重血瘀。

2 辨证特点及治疗原则

葛师常用益气活血通络法治疗顽固性腹痛患者，临床辨证的准确性至关重要。葛师认为气虚血瘀证患者一般共性的征象如疼痛部位比较固定，状如针刺，按之不适，舌质有紫色，脉象细、涩等等。面色无华或萎黄，其唇色较为暗淡，脘痛得食可缓，尤喜温暖，虽在夏季仍喜热饮。因劳则气耗，气耗则血瘀更甚，一般劳累后或者情志不畅时疼痛会加重，而且因瘀血为阴邪，有些患者往往有夜间痛醒或夜间疼痛加重的特点。而且该型患者中以女性较多，往往体型偏瘦，也有些患者病程时间较旧，几年甚至几十年不等。抓住辨证的关键环节，才能辨证准确。《临证指南医案》提到“病经数载，已人胃络，姑与辛通法”，“数年痛必入络，治在血中之气”，“络中血瘀……用缓逐其瘀一法”。瘀血不去，则新血难生，瘀血形成的病理过程较长，祛之不可急功，当在缓图，行而不峻、化而兼养，治疗上叶氏提出通络用药大法，即以辛润通络为基础，如见阴寒之证则佐以辛温通络之剂，如若络病日深，需用虫蚁之类辛咸之品，以搜剔络邪，并常用丸药缓图徐攻［1］。葛师认为脾胃先虚是发病的病理基础，治疗宜健脾益气以达“四季脾旺不受邪”。诚如《医林改错》所谓“治病之要识，在于明白气血”，健脾益气法与活血化瘀法合用，以达扶正祛邪，标本兼治，气血双调。

3 处方用药及配伍特点

3.1 基本方 葛师用方以益气活血方为主，该方由黄芪建中汤合失笑散加减而成。药物组成：炙黄芪、铁树叶各30 g，炒白芍20 g，川桂枝、生蒲黄、五灵脂各10 g，制乳香3 g，炙甘草6 g。方中黄芪为君，甘温益气升阳以治中虚。桂枝辛甘温热，温中助阳；白芍养营阴，和里缓急，合桂枝和营卫而调阴阳；五灵脂、生蒲黄活血散瘀、通络止痛，二药相合活血兼以调气，气血兼顾，四药共为臣药，合君药奏健中焦、畅气血之功。制乳香、铁树叶为佐，加强活血止痛作用，并消肿生肌。炙甘草为使，合桂枝辛甘化阳，合芍药酸甘化阴，又可补益脾气、缓急止痛、调和诸药。

3.2 配伍及加减 葛师临证中常根据患者病情，随证加减，中焦虚寒较重，脘腹冷痛，喜揉按者，加干姜5 g，吴茱萸3 g，以温中散寒；脘腹痛甚者，加金铃子散10 g，徐长卿10 g，以活血化瘀止痛；泛酸吐酸者，加乌贼骨30 g，煅瓦楞子10 g，以制酸护胃；肝气郁滞，痛引两胁者，加青皮10 g，木蝴蝶10 g以疏肝止痛；饮食积滞，嗳腐吞酸者，加焦六曲10 g，鸡内金10 g以消食除积；胃气上逆，恶心呕吐较重者，加竹茹10 g，姜半夏10 g以和胃降逆。吾师临床上针对辨证属于气虚血瘀证患者，且病程较久者，往往加入地鳖虫及地龙两味。国医大师朱良春先生认为“地鳖虫性味咸寒，入心、肝、脾三经，是一味最平和的活血化瘀通络药，凡血瘀经闭，癥瘕积聚，跌打损伤，瘀血凝痛，用之均有良效。其特点是破而不峻，能行能和”［2］。故虚人亦可用之。国医大师徐景藩先生认为地龙乃土中窜动之物，能入血络，具有清热平肝、通络活血之功，在其临证中用之甚广［3］。

4 典型病例

患者刘某，女性，38岁，安徽阜阳人，体型较瘦，肤色暗黑，2014年5月9日初诊，曾多次查电子胃镜，提示浅表性胃炎，腹部B超无异常发现。患者反复中上腹部疼痛10余年，夜间较明显，与进食无关，热敷后不减轻，自诉疼痛较重时不可忍，经常服用止痛药物，性情急躁，时常乏力，无恶心呕吐，无明显的腹胀，无嗳气反酸，无发热畏寒，无腹泻，小便正常，食欲可，舌体偏瘦，舌质暗红，苔薄白，脉细弦。正值经期，乳房胀痛较为明显，有乳房结节史，多方诊治症状均未改善，严重影响日常生活，精神状态较差。吾师结合患者情况认为久病久痛入络，病势较深，治当益气活血通络止痛和疏肝软坚散结之法，方以益气活血方加减：炙黄芪30 g，桂枝1O g，生白芍30 g，生蒲黄、五灵脂各10 g（包煎），制乳香3 g，铁树叶30 g，炙甘草6 g，乌贼骨30 g（先下），川楝子10 g，延胡索10 g，全当归15 g，橘核10 g，徐长卿10 g。7剂，水煎服，日1剂。2014年5月16日二诊，患者面带笑意，目前疼痛减轻较明显，夜间仍疼痛较重，乳房胀痛减轻，其余无明显异常，舌像无明显变化，脉仍细弦。处方仍以前方为主去橘核，全当归改10 g，加细辛3 g，制附片6 g，花椒目6 g。 7剂，水煎服，日1剂。2014年6月10日三诊，患者觉上方有效，一直续方服用，行全腹部平扫加增强CT提示：右侧附件囊肿，盆腔少量积液余未见明显异常。目前疼痛减轻，不影响正常生活。舌质转为淡红，脉弦象较前缓和。处方仍以前方为主，去细辛、附片、徐长卿、花椒目，加土鳖虫10 g，广地龙10 g。14剂，水煎服，日1剂。8月2日最后一次复诊告知疼痛症状已经消失，唯经期时乳房稍感胀痛。随访至今腹痛未发。

按：吾师结合临证经验，患者病程较久，疼痛虽昼日均作，但以夜间痛甚，瘀血为阴，致病有夜重昼轻特点，患者肤色暗黑，加之舌像，均为瘀血征象；患者体瘦，舌小，乏力，久病耗气，脾胃虚弱，病从虚和瘀考虑，本虚标实；患者病久情志不遂，有肝气郁结之象，故脉弦，加之经期，乳胀乳痛明显，运用益气活血通络和疏肝止痛散结法治之。用方以益气活血方为主，以黄芪益气补虚，桂枝配白芍和营卫，酸甘化阴而调阴阳；五灵脂、生蒲黄活血散瘀，通络止痛，制乳香、铁树叶加强活血止痛作用。炙甘草甘以补虚缓急；乌贼骨以制酸和胃止痛；配金铃子散和徐长卿疏肝祛瘀止痛，配当归补血活血通络，配橘核软坚散结。因患者正值经期，葛师认为不可过用通络破血之品，以免形成崩漏之势。随后结合患者病情变化，随证调整方药，而患者瘀血入络，病位较深，最后用窜动通络之土鳖虫及地龙直达病所，推陈出新。可见吾师临证治病辨证思路清晰，配伍精准，考虑周全。

5 小 结

吾师临证中除了顽固性腹痛外用益气活血方为基础，在消化性溃疡、慢性胃炎等消化系统诸多疾病中运用也甚广，疗效均显著，临床上虽然疾病变化万端，但正如张仲景《伤寒杂病论》中所云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

［1］ 严世芸.中医各家学说［M］.北京：中国中医药出版社，2007：260.

［2］ 何绍奇，朱建华，朱婉华，等.朱良春用药经验集［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2011：187-188.

［3］ 陆为民，徐丹华，罗斐和.徐景藩临证经验集粹［M］.北京：科学出版社，2012：52.

249.8

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1004-745X（2015）06-1008-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.024

2015-02-04）

江苏省苏州市科学技术管理局资助项目（SYS201366）