论肾虚生痰及其治法*

许大剑，潘桂娟

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

论肾虚生痰及其治法*

许大剑，潘桂娟△

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

分析古代文献中有关肾虚生痰及六味地黄丸、金匮肾气丸治疗肾虚痰证的论述，并辅以《名医类案》、《续名医类案》中相关医案，深入阐发其病机、治法以及禁忌。肾虚生痰病机有二，即“水沸为痰”与“水泛为痰”。水沸为痰之证宜用滋阴降痰法，方用六味地黄丸加减，忌用温燥法、苦寒清热法且宜久服;水泛为痰之证，宜用温阳摄痰法，方用金匮肾气丸加减，忌用攻逐法。同时辨析“地黄泥膈生痰”说，并指出肾虚兼感外邪生痰宜固本为要，肾虚生痰疑似外感忌用发表。

痰病;肾虚;外感;六味地黄丸;金匮肾气丸

痰病诸证之中肾虚生痰历代医家虽有论述与阐发，但由于此类病证多为本虚标实之证，又加之外感与内伤往往在疑似之间，治标与治本，发表与固里，差之毫厘，失之千里，需要医者在临证之时胆大心细、审证精详，方能运用，故而此证误诊、误治者不在少数。同时，部分医家囿于“地黄泥膈生痰”之论，而视地黄为“痰门禁药”，对于肾虚生痰之证，往往弃六味地黄丸和金匮肾气丸而不用，不治其本，转寻他法。有鉴于此，本文对肾虚生痰及六味地黄丸与金匮肾气丸在肾虚痰证中的应用加以梳理与分析，希冀对此类痰证诊治有所助益。

1 肾虚生痰病机

1.1 阴虚水沸为痰

肾中真阴不足，则蕴涵于两阴之间一点真阳亦不安于位，腾越而出，即成虚火上炎之势，古人喻之为“犹龙火之出于海”，龙兴而水附，津液亦随其上升，肺金受火邪之迫，不得行其清肃下降之令，故津液凝结而成痰。如清·臧达德在《履霜集·卷一·虚痨吐痰论》中云:“若阴水不足，阴火上炎，肺受火侮，不得清肃下行，故其津液随气而升，凝结成痰，腥秽稠浊，甚则有带血而出者。［2］”

阴虚水沸为痰，其痰多呈重浊白沫之状。如《医贯》云:“有火者，中有重浊白沫。［1］”陈士铎喻之为“吐白血”，并指出此证可成痨瘵，如其在《辨证录·卷之九·痰证门》中云:“人有吐痰纯是白沫，咳嗽不已，日轻夜重，人以为肺火之痰也，谁知肾热而火沸为痰乎。此等之痰乃阴虚火动，大约成痨瘵者居多，即古之所谓吐白血也。［3］”

1.2 阳虚水泛为痰

肾者主水，肾能摄水全赖肾中一点真阳为之主持。真阳衰微则肾气虚，肾气虚则不能纳气归元、收摄诸水，故水液横流，溢于上则喜唾痰，流于下则小便清。故庞安时云:“有肾虚不能纳气归原，原出而不纳则积，积而不散，则痰生焉。”赵养葵亦云:“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰。［1］”

阳虚水泛为痰，其痰多呈清水之状。如《医贯》云:“无火者纯是清水。［1］”陈士铎亦认为此证之痰稀如清水，入水即化。如其在《辨证录·卷之九·痰证门》中云:“人有水泛为痰，涎如清水，入水即化，人亦不知为肾中之痰，岂知肾寒而精变为痰乎。［3］”

2 肾虚生痰治法

肾虚生痰二证为本虚标实之证，其治重在补虚固本。古人于阴虚“水沸为痰”之证，则以六味地黄丸加减，“壮水之主，以制阳光”;于“水泛为痰”之证则以金匮肾气丸加减，“益火之源，以消阴翳”。

2.1 滋阴降痰法——六味地黄丸

阴虚水沸为痰，治之之法当用滋阴之剂，壮水之主以制阳光。真水旺而上逆之阴火自息，肺金复，而清肃之令得行，故气火清而痰自降。其用药历代医家在“滋阴”治法之下略有变化，如庞安时认为用门冬、地黄、枸杞等润剂以滋其阴;陈士铎认为“火沸为痰者，成于肾火之太旺，由于水衰之极也。肾可补不可泻，补肾水之衰，即所以泻肾火之旺，故用补阴之药以制阳”［3］，而创“定沸汤”(即六味地黄丸去丹皮、泽泻，加麦冬、玄参，少佐五味子、白芥子)以治之;王节斋认为“肾气亏损，津液难降，败浊为痰者，乃真脏之症，宜用六味地黄丸为主，肾气既壮，津液清化，而何痰之有哉”［4］，而迳以六味地黄丸治之。

此证之治有二忌。一忌二陈等温燥之剂，二忌知柏芩连等苦寒清热之剂。水沸为痰，本属阴虚，更用温燥，犹如抱薪救火，适益其病。故庞安时云此证:“投以二陈，立见其殆。”又真阴不足之虚火，只宜壮水敛之，使之归元。若用苦寒清之，一者泻火必耗水，火愈清愈旺;二者败伤脾土，先后天之本俱伤。故清·吴澄在《不居集·上集·卷之十七·治痰三法》中云:“火在天地之间，为真阳之气，天非此火不能生物，人非此火不能有生。故凡腐熟五谷，化精化气养神，皆赖此真阳之火也。所以虚损之人，虽咳嗽吐痰，全凭中土健运，上保肺金，下安肾水，而尤幸以保无恙者，以真火犹存也。若治痰清肺，只清其标，不顾其本，则真火日亡，是速其死耳。［5］”

此证之治有一宜，宜久服药，阳可速回，阴无骤长。水沸为痰之证，守方宜久，方克全功，不可因痰去而止药不服。故陈士铎在论此证治法之后戒之云:“(定沸汤)连服二剂，火沸之痰不知其何以去也。此方宜连服十剂，不可见二剂之效，便撤饮不服。盖火沸之痰，实本于阴虚，而阴虚之火，非多服补阴之药，则阴不能大长，火不能急散也。［3］”

2.2 温阳摄痰法——金匮肾气丸

阳虚水泛为痰，治之之法当用温润之剂，益火之源，以消阴翳。水中之火旺则能收摄诸水，而痰自消，其用药历代医家多取金匮肾气丸。如孙一奎在《赤水玄珠·第六卷·痰饮门》中云:“有病喜吐痰唾，服八味丸而作效者。叔和云:肾寒多唾。盖肾为水之官，肾能摄水，肾气温和，则水液润下;肾气虚寒，则邪水溢上。故用八味丸以温利之。［6］”上文所引医家如庞安时、赵养葵等亦持此论。

此证之治忌攻逐，攻之则反伤元气，而痰益甚。痰与津液本出一源，元气壮旺则能运化饮食水谷，化血生精，濡养全身。元气若虚，则水谷津液皆化为痰。故张景岳在《景岳全书·卷之十一从集·杂证谟》中论道:“惟是元阳亏损，神机耗败，则水中无气，而津凝血败，皆化为痰耳……安有独攻其痰，而津血自可无动乎?津血复伤，元气愈竭，随去随化，痰必愈甚。此所以治痰者不能尽，而所尽者惟元气也。［7］”

3 医案举隅

古人所载六味地黄丸和金匮肾气丸治疗肾虚生痰医案颇多，内伤、外感均有。本文摘取《名医类案》、《续名医类案》中相关医案四则，以示古人对上述诸法之应用。

3.1 六味地黄丸滋阴降痰医案一则

薛甥居宏，年十四而娶，至二十，形体丰厚，发热作渴，面赤作胀。或外而砭血，内用降火，肢体倦怠，痰涎愈多，脉洪数鼓指，用六味丸及大补汤加麦冬、五味而痊。［8］530，548，640

按:《褚氏遗书·问子》云:“男虽十六而精通，必三十而娶;女虽十四而天癸至，必二十而嫁，皆欲阴阳气完实而后交合。”［9］此案患者未及成年而行婚娶，过早斲伤肾精，精血易为膏脂，虚火内炽，本当壮水之主，以制阳光，反用降火清热之法，不但虚火转炽，更伤脾胃，致使痰涎愈增。后以六味丸合大补汤加麦冬、五味子，滋阴敛阳、温养气血方愈。

3.2 金匮肾气丸温阳摄痰医案一则

佥宪高如斋，素唾痰，服下痰药，痰去甚多，大便秘结，小便频数，头晕眼花，尺脉浮大，按之如无。谓肾家不能纳气归源，前药复耗金水，用加减八味料煎服而愈［8］。

按:此案患者素有肾虚喜唾痰，本当以八味丸益火之源，以消阴翳，而反用下痰药攻逐之，重伤脾肾，脾肾俱损，其证更甚，终以八味丸加减而愈。

3.3 肾虚感风寒痰嗽医案一则

张诞先治一少年，阴虚而伤秋燥，常时火炎干咳，五心烦热，妄梦失精，小水时白时黄，杪秋忽大咳嗽，坐间遍地清痰，周身凛凛畏寒，肌表微微发热，咳甚则呕，呕则鼻衄如注，大便结燥，小水如淋，先用异功散去术加山药，次与六味丸加麦冬、五味，半月而嗽方止。［8］530，548，640。

按:此案患者肾虚兼感风寒而作痰嗽，虽上有干咳、鼻衄火炎之证，下有淋涩、便干火结之证，不得用导火之法(即清热之法);虽有畏寒、微热之表证，不得行辛散发表之法。但壮水之主，引虚火归宅，待元气复而诸证自愈。故先以异功散去白术之燥，加山药之滋，健运中土，后与六味丸加麦冬、五味子益阴敛阳而收全功。原书后自案云:“历推治验，凡阴虚而更感风寒，未有不重在本病者。大抵火炎干咳，悉是阴虚。古人虽有肾肝同治之论，然细格病情，多属肾水枯竭，肝脏多火之证，所以只宜壮水制阳。而导火之法，断断不可轻试也。［8］”

3.4 肾虚痰嗽误发表医案一则

太守钱东圩先患肩疽，属足三阴虚，火不归元，用壮水之主以制阳光而愈。曰:疮疾虽愈，当摒去侍女，恐相火一动，其精暗流，金水复竭，必致变症。后果咳嗽，痰出如涌，面目赤色，小便淋涩。又误认为外感风寒，用麻黄汤表散，汗出不止。迎视其脉已脱，惟太冲未绝曰:此脾虚不能摄涎，肾虚不能生水，肺虚不能摄气，水泛为痰，虚极之症也。辞为难治，勉以益火之源，以消阴翳而愈。继又劳伤神思，外邪乘之，仍汗出亡阳，以致不愈［8］。

按:此证患者肾虚而肩部发痈疽，经用壮水之主以制阳光之法而愈(当为六味丸加减)，其后不能断欲，相火内动，耗竭金水，致生变症，咳嗽、痰出如涌、小便淋涩，又以内伤外感不分，误用麻黄汤发表，汗出亡阳，阴阳俱损。所幸太冲脉未绝，一线生机尚望，值此阴阳俱竭之际，当以回阳为先，然患者素体阴亏，当不得四逆辈刚强之剂，故以阴中求阳为法，治以益火之源，以消阴翳而愈(当为八味丸加减)。古人论养阴之法，不特藉草木之功，更须借无为养心之方，以复阴海之空虚。患者病愈之后，不知调养，劳思损神，更竭阴精。以此破败之躯，外邪之至，则如风吹絮，终致不救。

4 讨论

阴虚“水沸为痰”和阳虚“水泛为痰”，是痰病肾虚生痰的重要病机，六味地黄丸和金匮肾气丸是治疗此二证的重要方剂，然而现今临床对此重视却不够，寻其原因大抵有二。一是囿于“地黄泥膈生痰”之说，不敢用地黄以治痰。此说出自明·陈嘉谟所著《本草蒙筌》，书中论“地黄”云:“地黄……拌姜汁炒不泥膈痰。凡饮酒人服此，必依制之，酒病多痰，恐滞膈作胀满也。［10］”不过，后世医家对此进行了辩驳和纠正，如赵养葵即认为:“《蒙筌》谓地黄泥膈生痰，为痰门禁药，以姜汁炒之。嗟乎!若以姜汁炒之，则变为辛燥，地黄无用矣……八味、六味丸中诸品，皆少阴经的药，群队相引，直入下焦，名曰水泛为痰之圣药。空腹服之，压以美膳，不留胃中，此仲景制方立法之妙，何必固疑!［1］”一是对内伤痰病与外感痰病未能审证精详，失之标本，矜于解表而疏于固里。人身之病，莫不缘内积虚损，外受诸邪，藏气互乘，虚实错杂。是以张仲景申发表攻里之诫，李东垣辨内外伤之惑，表里虚实之难明，由来久矣。以痰证而言，百病兼痰，外感病、内伤杂病以及内伤夹外感病均可生痰，然治法迥异。由于上述三者之形证具有相似之处，故须医者在临证之际用心详审，辨明标本虚实，而后施治方保无虞。如本文所举肾虚兼感外邪生痰案，其诊治着眼处，即不在痰实之标，而在肾虚之本，故补肾固本，本得而标自除。

［1］ 明·赵献可．医贯［M］．北京:人民卫生出版社，1959:49，50．

［2］ 清·臧达德著．珍本医书集成14杂著类·履霜集［M］．上海:上海科学技术出版社，1986:7．

［3］ 清·陈士铎．辨证录［M］．王永谦，等点校．北京:人民卫生出版社，1989:580-582．

［4］ 明·王纶．明医杂著［M］．明·薛已注，王新华点校．南京:江苏科学技术出版社，1985:43．

［5］ 清·吴澄撰．不居集［M］．达美君，等校注．北京:中国中医药出版社，2002:284．

［6］ 明·孙一奎撰．赤水玄珠［M］．叶川，建一校注．北京:中国中医药出版社，1996:99．

［7］ 明·张介宾．张景岳医学全书［M］．李志庸，主编．北京:中国中医药出版社，1999:996．

［8］ 明·江瓘．名医类案正续编［M］．清·魏之琇，编著．潘桂娟，侯亚芬校注．北京:中国中医药出版社，1996:458．

［9］ 严世芸，李其忠．三国两晋南北朝医学总集［M］．北京:中国中医药出版社，2011:1005．

［10］ 明·陈嘉谟撰．本草蒙筌［M］．北京:中医古籍出版社，2009:35．

R235．8

A

1006-3250(2015)03-0314-03

2014-12-12

国家 973计划课题-中医基础理论框架结构研究(2013CB532003)

许大剑(1985-)，男，医学博士，从事中医痰证诊治理论研究。

△通讯作者:潘桂娟，研究员，博士研究生导师，从事中医理论体系研究、中医痰证诊治理论研究，Tel:010-64014411，E-mail:fanjing-sohu@sohu．com。