薛雪诊治四时温病特点探析*

郑齐

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

薛雪诊治四时温病特点探析*

郑齐

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

清代著名温病学家薛雪以其著作《湿热论》名世，后人辑录的薛氏医案主要有《三家医案合刻·薛案》与《扫叶庄医案》。笔者将其与《湿热论》相参，对医案中有关风温、春温、湿温、暑病、秋燥的内容进行了搜集与研究，并对其四时温病诊疗特点做了初步探讨:对风温初起每以辛甘凉润为治，春温辨治中谨守卫气营血辨治思路，湿温病以调理气机、气化湿化为主要宗旨，暑病重在透邪外出，秋燥详于温燥之治。

四时温病;诊疗;特点;薛雪

清代著名温病学家薛雪以其著作《湿热论》名世。该书弥补叶桂《温热论》详于温热、略于湿热的不足，对湿热病的病因病机、发病特点、传变规律、辨证立法、遣方用药做了系统阐发，初步构建了湿热类温病的诊疗理论。除此之外，经后人辑录的薛雪医案主要有《三家医案合刻·薛案》与《扫叶庄医案》。长期以来，许多学者对《湿热论》的学术思想进行了多方面研究，但囿于薛雪医案真伪之争，从中挖掘临证诊疗规律的研究并不多见。笔者认为这两部医案本身的学术内容较为丰富，特别是将其与《湿热论》相参，深入研究薛雪诊疗思想具有一定的实践意义。有鉴于此，笔者对薛雪医案中有关风温、春温、湿温、暑病、秋燥的内容进行了搜集与研究，并对其四时温病的诊疗特点做了初步探讨。

1 风温初起，每以辛甘凉润

风温是感受风热病邪所引起的急性外感热病，其特点为初起以肺卫表热证为主要证候，临床常见发热、微恶风寒、口微渴、咳嗽等表现，以春季多见。风温一名首见于张仲景《伤寒论》，但其所指的风温是热病误治后的坏证，与后世温病学风温的概念是有区别的。清·叶天士在《临证指南医案》中明确提及:“风温者，春月受风，其气已温，《经》谓春病在头，治在上焦。［1］”薛雪则在此基础上，进一步提出“以辛甘凉剂清上”治疗风温初起之证，是其较为鲜明的特点，以下结合具体病案加以阐述。

风温咳嗽，下焦阴虚，先以辛甘凉剂清上。［2］114，118，120，121方药:桑叶、大沙参、麦冬、玉竹、川贝、生草、糯米泡汤煎。

本案述证虽简，但结合薛雪在另一则医案的按语“治法以辛甘凉润为主”［2］，比较清晰地体现了他治疗风温初起的法度。对于温病的发病，他吸收了王叔和、朱肱的观点，提出“失藏人身应之，患此者最多”［2］的看法，认为不论风温、春温，皆与冬天没有很好的闭藏阳气、阴精有很大关系，所以案中特别强调“下焦阴虚”，用药也以甘寒润剂为主。该方在其医案中曾两次出现，可见是其常用的套路。以桑叶辛凉宣泄肺气，沙参、玉竹、川贝、麦冬润肺止咳、清热生津，“上润则肺降，不致月贲郁，胃热下移，知饥渴解矣”［2］。方后糯米泡汤煎，体现了其护阴顾脾的思想，此细微处不可不察。

2 春温辨治，谨守卫气营血

春温是由温热病邪内伏而发的急性热病，其特点为起病即见里热证候，严重者可见神昏、痉厥、斑疹等，本病多发生在春季或冬春之交或春夏之际。本病的论述肇端于《内经》“冬伤于寒，春必病温”及“藏于精者，春不病温”之论，其后医家代有论述。明·王安道明确提出本病为怫热自内而达于外，故起病即见里热之证，强调治疗以“清里热”为主。对于本病的治疗，薛雪借鉴叶天士在《温热论》中厘定的卫气营血辨治方法，施用于该病发展过程中自气至血各个阶段。现仅举例说明之。

温邪有升无降，经腑气机交逆，营卫失其常度，为寒热，胃津日耗，渴饮不饥，阳气独行，则头痛面赤。是皆冬春骤暖，天地阴虚温热卫泄，营热久延不已，最为棘手，拟从心营肺卫治之［2］。方药:鲜生地、金银花、桑叶、小麦、郁金、犀角尖、淡黄芩。

本案虽没有明言春温，但从“冬春骤暖，天地阴虚温热卫泄，营热久延不已”这段论述来看，基本符合春温的发病特点。案中虽云营热但并未见到肌肤发斑、吐衄等营分证的典型表现，但药中已有凉营之品，似乎是气分热盛、伤及营阴阶段。薛雪的选方以生地、犀角凉营，以黄芩清气，桑叶、银花透表达邪，亦与叶天士透热转气之法同义。小麦益心气、郁金凉心血，这两味药使用得比较精妙，全方配伍严谨得当、中规中矩而又不失灵动飘逸。

3 廓清湿温，力主畅达三焦

湿邪为患，以其致病特点独特、致病范围广泛、病机演变复杂，受到历代医家的重视，成为临证研究和著书立说的热点。薛雪的《湿热论》以湿热立论，但未提湿温二字，使得后人困扰于其所论湿热证与湿温病的关系。吴瑭、章楠基本将其所论与湿温病等同，而雷丰则认为不可将二者等量齐观。笔者认为，湿温病仅是湿热类外感病的一种，《湿热论》论述的是湿热类外感病发生、发展、辨治的一般规律，它适用于湿温病，也可以应对其他湿热类外感病，甚或内伤疾病发生发展过程中见到湿热的病机变化，亦可参照变通，其医案就很清楚地体现了这一点。

夏季水土之湿，口鼻受气，着于脾胃，潮热汗出稍凉，少顷又热，病名湿温。医但知发散清热消导，不知湿郁不由汗解。舌白不饥，泄泻［2］。方药:滑石、白蔻仁、茯苓皮、猪苓、通草、厚朴、泽泻。

病本湿温，元气不能载邪外出，有直犯中焦之势矣。拟以栀、豉上下分开之，姜、芩左右升降之，芳香之草横解之，以冀廓清诸邪，未识得奏肤功否［3］。方药:黑山栀、淡芩、川郁金、生香附、炒香豉、生姜、鲜石菖蒲、生甘草。

湿温病是一种常见的湿热类外感病，自《难经》提出以来，历代医家皆有发挥，自温病学派崛起以来，对该病的论述颇丰。薛雪在《湿热论》中并未提及湿温的病名，其意在归纳、提炼湿热类外感病发生、发展、辨治的一般规律。在他这几个医案中，提及了湿温的病名，并初步展示了他的治疗思路。案1把湿温的病因、致病途径以及临床表现中的主要特点勾勒出来，并指出一般的清热消导发散诸法皆不适用，观其方药基本仍是芳香化湿与淡渗水湿合用，与后世的三仁汤、藿朴夏苓汤立意相近。案2主要体现了薛雪治疗湿温“廓清诸邪”的重要思想，所以从上下左右各个方向上疏利气机，“栀、豉上下分开之，姜、芩左右升降之，芳香之草横解之”。之所以有这样的认识，与其对湿热病病机特点的认识不无关系。他提出湿热病邪致病后，在病机演变上有“蒙”、“流”、“壅”、“闭”、“阻”的特点，致使三焦气机受阻。而三焦气化、水行又皆以中焦脾胃为枢纽，因此以中焦脾胃为中心的三焦气化失常是湿热证的病理基础，治疗当抓住要害，以调理气机、恢复正常气化功能为主要宗旨。

4 疗暑病，每重清透

暑热病邪是在炎夏盛暑的高温气候条件下所形成的一种致病温邪，具有强烈的火热性质，它所引起的温病主要是暑温。暑为火热之气，性属阳邪，湿为水湿之气，性属阴邪，两者性质虽然不同，但常相兼为患，所以暑热致病每挟湿邪。对暑湿的治疗体现了薛雪在《湿热论》中论述湿热类温病发生、发展、治疗的一般性原则，当然针对暑邪又有其特殊性。限于篇幅，这里仅讨论薛雪对于单纯暑病的治疗，最鲜明的特点就是注重透散暑邪，给邪以出路。

暑风上郁阳分，昼日头痛，鼻渊［2］。方药:鲜荷叶汁、青菊叶、滑石、羚羊角、连翘、桑叶、银花。

案中所言暑风，并非暑热之邪亢盛引动肝风之“暑风”，仍是暑热之风的意思，是病因概念，其导致的疾病基本是伤暑、冒暑之类。曹炳章先生曾总结:“暑之伤人，轻者曰冒，重者曰伤。［4］”本案中暑为阳邪，易袭阳位，头为诸阳之会，尤易受侵。暑邪上受，蒙闭清窍，故有头痛、鼻渊之证，所以用桑叶、菊花、连翘、银花等轻清上浮、宣透热邪的药物。荷叶是清暑佳品，取汁鲜用，其效尤著。滑石亦是清暑利湿的常用之品。王纶有云:“治暑之法，清心利小便最好”［5］，开达下窍，导邪外出。羚羊角看似与方中诸药不甚相合，其实笔者认为“羚羊清乎肺肝”，它不仅是凉肝息风的佳品，亦是清泄肺热的良药。而鼻为肺窍，暑热鼻渊，一来用其清肺热、治鼻渊，二来其平肝之功可医头痛，一举两得。

5 治燥邪，详温略寒

清代医家喻嘉言深入思考燥邪致病的问题，把燥邪致病的时令定位于秋季，提出“春月地气动而湿胜，斯草木畅茂。秋月天气肃而燥胜，斯草木黄落。故春分以后之湿，秋分以后之燥，各司其政”［6］的重要观点。至此，“秋燥”才成为一种独立的病证被后世医家不断加以阐发。对秋燥的性质，明清医家亦有不同认识。喻嘉言认为燥气“同于火热”，沈明宗却认为“燥属次寒”，而俞根初、吴鞠通、王孟英、费晋卿等医家则认为秋燥有温凉两类，这种对燥邪性质认识上的分歧以及以温凉类分秋燥的方案，一直延续至今。观薛雪这部分医案，由于医案数量较少，难窥其全貌，基本也是仿照叶桂温燥的治法，而于凉燥未有涉及。

形瘦液少，暑湿泄泻初愈，又咽干咳嗽，以暑挟湿，秋热化燥，乃胜复之理。方药:玉竹、麦门冬、北沙参、生甘草、桑叶、南沙参［2］。

案语中胜复之理当以刘完素亢害承制之论理解。“大暑至秋分属土”，［7］39雨湿过重，按照亢害承制理论，木来克土，遂风气过亢，之后金来克木，天气凉爽，“凉极而万物反燥，乃火化制其金也”［7］，所以才有“秋分至小雪属金，故凉而物燥也”［7］。从刘元素亢害承制之论来看，秋分之后的燥气当有先寒后热两重特性，而薛雪之秋热化燥之论也只是温燥一面，其治法基本不越叶天士藩篱。燥邪初受，邪在上焦之肺，治疗上“当用轻药，以清上焦”［1］。多选用辛凉之品，如桑叶轻疏表邪，再配伍甘寒性润不腻之品，如玉竹、麦门冬、沙参润燥生津。

以上通过搜集、分析薛雪医案中治疗风温、春温、湿温、暑病、秋燥的代表性医案，探讨其对四时温病的诊疗特点，亦是从临床实践角度解读其温病学术思想。笔者认为，对薛雪学术思想的研究不能仅仅停留在对《湿热论》的学习，需要深入研读其医案，挖掘其温病诊疗思想。就四时温病而言，其对湿温的诊治还是卓有特色的，对其后温病学医家的影响也是显而易见的。限于篇幅难以示其全貌，只能略举数例，窥豹一斑，留待方家斧正。

［1］ 清·叶天士．临证指南医案［M］．徐灵胎，评．上海:上海人民出版社，1976:734．77．

［2］ 清·薛生白．扫叶庄医案［M］．上海:上海科学技术出版社，2010:112．

［3］ 清·薛生白，叶天士，缪希雍．三家医案合刻［M］．吴金寿，纂．上海:上海科学技术出版社，2010:98．

［4］ 肖永芝．温病大成(第3部)［M］//曹炳章．暑病证治要略．福州:福建科技出版社，2007:1425．

［5］ 明·王纶．明医杂著［M］．沈凤阁，点校．北京:人民卫生出版社，1995:102．

［6］ 清·喻嘉言．医门法律［M］．蒋力生，叶明花，校注．北京:中医古籍出版社，2004:505．

［7］ 金·刘完素．素问玄机原病式［M］．北京:人民卫生出版社，2005:16．

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1006-3250(2015)03-0249-02

2014-12-09

国家科技部基础性工作专项课题-中医药古籍与方志的文献整理(2009FY120300)

郑 齐(1975-)，男，助理研究员，从事中医基础理论框架结构、中医学术流派与医家学术思想研究。