张仲景分型辨治“腹痛”之临床意义*

关芳芳，王 付

(河南中医学院，郑州 450046)

张仲景分型辨治“腹痛”之临床意义*

关芳芳，王 付△

(河南中医学院，郑州 450046)

腹痛是临床中诸多疾病比较常见且比较难治的症状表现之一，张仲景辨治腹痛常见证型有少阴阳虚便脓血证、少阴阳虚水泛证、少阴阴盛格阳证、肝热气逆证、寒疝腹痛证、肝水气证、太阳风水表虚夹杂证、少阳胆郁发黄证、虫证、妊娠宫寒证、气血郁滞腹痛证、产后气血郁滞腹痛证及胞中瘀血内阻腹痛证、妇人气血虚腹痛证等，结合导师王付教授临证辨治腹痛的思路与方法，将其诸多证型按照六经、杂病、妇科等进行系统分型辨治则常常能取得预期治疗效果。

伤寒杂病论;腹痛;经方;分型辨治;张仲景

腹痛是临床中诸多疾病中比较常见的症状表现之一。也是临床中比较难治的症状之一，结合导师王付教授多年临床辨治腹痛遵循《伤寒杂病论》辨治精神的基本思路与方法，常常取得预期治疗效果，于此试将导师研究《伤寒杂病论》中分型辨治腹痛经验归纳总结于此，以抛砖引玉。

1 少阴腹痛证

1.1 少阴阳虚便脓血证

辨识消化系疾病引起的腹痛，如《伤寒论》307 条:“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止。”《伤寒内科论·辨少阴病脉证并治》:“少阴病本当急治，未能如此，以延误病情，致阴寒日增，阳虚益加，阳虚阴凝则腹痛。”其证机是阳虚寒乘致气机不通而腹痛［1］。临床中多见于慢性细菌性痢疾、慢性肠炎、溃疡性结肠炎等，常见症状表现有腹痛，喜温喜按，便脓血，恶寒，腰酸，口淡不渴，舌淡，苔薄白，脉沉细，治当温阳散寒、涩肠固脱。方药可选用桃花汤加味:赤石脂48 g(半煎煮半冲服)，干姜10 g，粳米30 g，党参15 g，白术15 g，茯苓30 g，炙甘草10 g。若脾肾虚寒、手足不温者加附子、肉桂以温肾暖脾;若脱肛下坠者加升麻、黄芪以益气升阳举陷;若滑脱不禁者加罂粟壳、乌梅以温涩固脱。

1.2 少阴阳虚水泛证

辨识泌尿系及心血管疾病引起的腹痛，如《伤寒论》316条:“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者。”《伤寒论条辨·辨少阴病脉证并治》:“腹痛，小便不利，阴寒内盛，湿胜而水气不行也。”其证机是阳虚水气内盛，经气为水气所阻而不通则腹痛。临床多见于肾盂肾炎、肾小球肾炎、高血压性心脏病、肺心病、冠心病合并心衰等，常见表现有胸闷，心悸，气喘不足以息，夜间胸闷加重，不能平卧，腹痛，肌肉颤动，下肢水肿，小便不利，手足不温，舌质淡，苔薄白略腻，脉沉细数无力，治当温阳利水。方药可选用真武汤加味:茯苓18 g，白芍18 g，生姜18 g，白术12 g，附子10 g，枳实5 g，薤白24 g，桂枝10 g。若咳嗽者、寒气上逆于肺加干姜、细辛以散肺寒，加五味子以敛肺气;若小便利者去茯苓;下利甚者寒气下渍于肠，去芍药之阴寒，加干姜以温里散寒;若呕者、寒气上逆于胃，重用生姜以温胃降逆散水。

1.3 少阴阴盛格阳证

辨识内分泌系、精神神经系及心血管疾病引起的腹痛，如《伤寒论》317条:“其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛。”其证机是少阴阴寒内盛，寒邪凝滞气血，脾络不和则腹痛。临床可见于内分泌代谢疾病、焦虑抑郁症以及心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞等，常见表现有心痛，心悸，头晕目眩，胸闷，咽中似痰堵塞，因凉加重，舌质淡，苔白腻，脉沉迟，治当温阳散寒、燥湿化痰。方药可选用通脉四逆汤与小半夏汤合方加味:生川乌15 g，干姜20 g，生半夏24 g，生姜24 g，红参15 g，炙甘草12 g。若虚阳既格拒于外又格拒于上者，加葱白以破阴回阳、宣通上下阴阳以交纳;若腹中脉络失和者减葱白加芍药以通达脉络，与甘草相用以缓急止痛;若阳气大虚、阴寒内盛者加生姜以温中降逆、散寒止呕;若虚阳浮越而郁于咽者去芍药加桔梗以利咽降逆;若下利无度而无物可下，阳气大虚而无力鼓动血脉者，去桔梗加人参以益气，与附子、干姜相用以温补阳气、通达血脉［2］。

2 厥阴腹痛证

2.1 厥阴肝热气逆证

辨识内分泌系、精神神经系疾病引起的腹痛，如《金匮要略》卷八第2条:“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热。”其证机是肝气郁滞，肝热内乘，经气阻滞不通则腹痛。临床多见于内分泌紊乱、精神障碍、内脏神经功能紊乱等，其常见表现有腹痛，心烦急躁，易怒，失眠，记忆力减退，情绪低落，少腹胀满且伴有气从少腹上冲心胸，舌质红，苔薄黄，脉弦或数，治当疏肝降逆、清泻肝热。方药可选用奔豚汤加味:黄芩12 g，葛根30 g，白芍12 g，生甘草12 g，川芎12 g，当归12 g，生半夏24 g，生姜24 g，甘李根白皮24 g，柴胡12 g，枳实12 g，黄连10 g，琥珀3 g。若气冲明显者加桂枝、枳壳以降气行气;若气郁者加柴胡、青皮以理气下气;若咳嗽者加葶苈子、紫苏以降逆止咳。

2.2 厥阴肝水气证

辨识肝脏疾病引起的腹痛，如《金匮要略》卷十四第14条:“其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”《金匮要略方论本义·水气病》:“肝经有水，必存两胁，故腹大而胁下痛。”其证机是肝主疏泄水道失职，水气在肝，充斥于胁下及肝，及于腹中，气机运行为水气所阻，故胁下腹痛。临床可见于肝硬化、脾肿大等，常见表现有腹胀大，不思饮食，食谷欲呕或干呕，吐涎沫，头痛，胃脘逆满疼痛，头晕目眩，手足厥冷，舌淡，苔薄白，脉沉或迟，治当温肝降逆、散寒利水。方药可选用吴茱萸汤与苓桂术甘汤:吴茱萸24 g，生姜24 g，红参10 g，茯苓24 g，桂枝18 g，白术12 g，甘草12 g，大枣12枚［3］。若大便溏者加山药、白扁豆以健脾运化水湿;若腹胀者加砂仁、厚朴以行气除胀;若呕吐明显者加陈皮、半夏以理气化湿、散寒止逆;若头痛明显者加蔓荆子、白芷以散寒通络止痛。

3 太阳腹痛证(太阳风水表虚夹杂证)

辨识肾脏疾病及内分泌疾病引起的腹痛，如《金匮要略》卷十四第22条:“腹痛加芍药。”其证机是水气内淫于脾，脾络不和而肝气相乘。临床可见于肾病综合征、肾小球肾炎、内分泌失调、颜面过敏性水肿等，其常见表现有颜面水肿甚于眼睑，或面痒，腹痛，身重，汗出，恶风，口不渴，舌淡，苔白，脉浮，治当发表散水、健脾益气。方药可选用防己黄芪汤加芍药:防己6 g，黄芪9 g，白术24 g，炙甘草3 g，生姜15 g，大枣1枚，白芍10 g。若气喘者加麻黄、杏仁以利水降逆平喘;若水气浸淫胃脘加茯苓、白芍以利水化瘀通络;若水寒之气上逆冲胸或咽者加桂枝、茯苓、泽泻以温阳化饮、平冲降逆;若寒水浸渍于下而久居不除者加附子、细辛以温阳散寒、化饮通阳。

4 少阳腹痛证(少阳胆郁发黄证)

辨识肝胆胰疾病引起的腹痛，如《金匮要略》卷十五第21条:“诸黄，腹痛而呕者。”《金匮要略心典·黄疸病》:“腹满而呕，病在少阳，脾胃病者木邪易张也。故以小柴胡汤而散邪气，止痛呕，亦非小柴胡汤治诸黄也。”其证机是少阳胆气郁滞，中气失疏而阻塞则腹痛;少阳之热逆胃，胃气不降而上逆则呕吐。临床可见于慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等，其常见表现有身黄目黄，小便不利而黄，腹痛，胃脘满闷，口苦呕吐，胸胁苦满，舌红苔薄黄，脉弦数，治当清利胆热、调畅气机。方药可选用小柴胡汤加味:柴胡24 g，黄芩10 g，生半夏12 g，干姜10 g，红参10 g，茵陈18 g，大黄6 g，炙甘草10 g。若身黄甚者加大茵陈、大黄用量以利湿泻热退黄;若心下悸、小便不利甚者加茯苓以通利水道兼止心悸;若胁下痞硬者加牡蛎以软坚散结。

5 寒疝腹痛证

辨识消化系疾病引起的腹痛，如《金匮要略》卷十第17条:“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。”《诸病源候论·腹满寒疝宿食病》:“此由阴气积于内，寒气结搏而不散，脏腑虚弱，故风邪冷气与正气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也。”其证机是寒气凝结而不通，阳气被遏而不能温煦致腹痛。临床可见于慢性胃炎、慢性肠炎以及胃痉挛、肠痉挛等，常见表现有胃痛，疼痛剧烈，食凉加重，甚痛则冷汗出，手足厥逆，舌淡苔白，脉沉紧，治当温中逐寒、通阳止痛。方药可选用大乌头煎加味:生川乌15 g，生姜30 g，蜂蜜30 ml。若胃寒甚者加桂枝、干姜以温胃散寒;若腹泻者加茯苓、白术、山药以健脾和胃止泻;若呕吐者加陈皮、丁香以温胃降逆。

6 虫证

辨识肠道寄生虫引起的腹痛，如《金匮要略》卷十九第5条:“病腹痛有虫，其脉何以别之?师曰:其脉当沉若弦，反洪大，故有蚘虫。”其证机是虫邪内扰，扰乱气机，气机梗阻，气血运行不畅，脉气不和。临床可见于绦虫、蛲虫、钩虫、蛔虫以及胆道蛔虫等，常见表现有脘腹疼痛，时作时止，痛甚则吐清水，舌质红，苔黄，脉紧，治当杀虫安中、缓急止痛。方药可选用甘草粉蜜汤:甘草6 g，粉(轻粉或铅粉) 3 g，蜂蜜12 g。若虫证属寒者加干姜、花椒以温中祛寒;若虫证属热者加黄连、黄柏以清热燥湿;若食积虫疳者加神曲、麦芽、使君子以消食化积;若正虚者加人参、黄芪以益气扶正。

7 妇科腹痛证

7.1 妊娠宫寒证

辨识妇科疾病引起的腹痛，如《金匮要略》卷二十第3条:“妇人怀娠六七月，脉弦，发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。”其证机是妇人宫中阳虚有寒，阳虚不能温煦，阴寒之气充斥，气机为寒所凝而不通则腹痛。临床可见于慢性盆腔炎、慢性附件炎、慢性宫颈炎等，常见表现有小腹疼痛，手足寒冷，腰痛，带下清稀量多，或大便干结不畅，口淡，舌质淡，苔薄白，脉沉弱，治当温暖胞宫、祛寒止痛。方药可选用附子汤加味:附子10 g，茯苓9 g，人参6 g，白术12 g，芍药9 g，细辛6 g，大黄6 g，当归10 g［4］。若关节疼痛者加麻黄、细辛以散寒通络止痛;若湿盛者加羌活、川芎以行气化湿通络;若经气不通者加桂枝、当归以通经调经止痛。

7.2 气血郁滞腹痛证

辨识妇科产后疾病引起的腹痛，如《金匮要略》卷二十一第5条:“产后腹痛，烦满，不得卧。”《医宗金鉴·金匮要略注·妇人产后病》:“产后腹痛，不烦不满，里虚也;今腹痛，烦满不得卧，里实也。气结血凝而痛，故用枳实破气结，芍药调腹痛。”其证机是产后气机郁滞，血行不利而为瘀，经脉滞涩以致气血郁而腹痛。临床可见于慢性盆腔炎、慢性附件炎、慢性宫颈炎、慢性乳腺炎等，常见表现有乳房胀痛，脘腹胀痛，痛处固定，心烦急躁不得卧，或失眠，或胸中烦闷，或少腹痛，或恶露不尽，舌淡或暗，苔薄，脉弦或沉，治当疏肝理气、活血止痛。方药可选用枳实芍药散与四逆散、失笑散合方:枳实15 g，芍药15 g，柴胡15 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，炙甘草10 g。若瘀血明显者加当归、赤芍以活血凉血;若气滞者加陈皮、香附以行气化滞;若痈脓者加桃仁、冬瓜子以活血排脓。

7.3 胞中瘀血内阻腹痛证

辨识妇科产后疾病引起的腹痛，如《金匮要略》卷二十一第6条:“产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下。”《医宗金鉴·金匮要略注·妇人产后病》:“产后腹痛，属气结血凝者，枳实芍药散以调之;假令服后不愈，此为热灼血干着于脐下而痛，非枳实芍药之所能治也，宜下瘀血，主之下瘀血汤，攻热下瘀血也。并主经水不通，亦因热灼血干故也。”其证机是产后瘀血当去未去，聚积于胞中，形成胞中瘀血内阻。临床多见于慢性盆腔炎、慢性附件炎、慢性宫颈炎等，常见表现有少腹胀满疼痛拒按，入夜尤甚，固定不移，恶露不尽，经下夹血块或经水不利，色紫黑，舌质黯红夹瘀紫，苔薄黄，脉沉涩，治当破血逐瘀、通络止痛。方药可选用下瘀血汤加味:大黄6 g，桃仁4 g，虫10 g，炙甘草10 g。若腹痛甚者加白芍、郁金以活血缓急止痛;若气滞明显者加枳实、青皮以行气导滞;若经水不利者加当归、通草以活血通经;若经气不利者加瞿麦、益母草以通利经气经脉。

7.4 妇人气血虚腹痛证

辨识妇科疾病以及内科杂病引起的腹痛，如《金匮要略》卷二十二第18条:“妇人腹中痛。”《金匮要略论注·妇人杂病》:“此言妇人之病，既概由血，则虚者多，从何补起，唯有建中之法为妙。谓后天以脾胃为本，胃和而饮食如常，则自能生血而痛止也。”其证机是脘腹脉络不得气血之滋荣。临床多见慢性盆腔炎、慢性附件炎、慢性宫颈炎以及心血管疾病、消化系统疾病等，常见表现有腹中急痛，喜温喜按，心中悸而烦，手足烦热，口干咽燥，气短乏力，面色不容，舌淡苔薄，脉细弱，治当温补气血、和里缓急。方药可选用小建中汤加味:桂枝9 g，白芍18 g，炙甘草6 g，生姜9 g，大枣12枚，阿胶10 g，黄芪20 g，当归10 g。若乏力甚者加人参以益气补虚;若头晕目眩者加大当归、阿胶用量以补血养血;若失眠者加酸枣仁、茯苓以补血安神;若胸膈痞闷者加柴胡、枳实以行气宽胸;若腹痛甚者加延胡索、川楝子以活血止痛;若腹泻者加茯苓、白术以益气健脾止泻。

［1］ 王付．伤寒杂病论症状鉴别与治疗［M］．北京:人民卫生出版社，2005:4．

［2］ 王付．经方妙用治百病［M］．北京:人民军医出版社，2008:7．

［3］ 王付．经方学用基本功［M］．北京:人民军医出版社，2012:6．

［4］ 王付．经方大黄煎煮与用量［J］．中医杂志，2012，53(7):617-618．

R256．33

A

1006-3250(2015)03-0251-03

2014-12-11

郑州市科技领军人才项目(112PLJRC360)

△通讯作者:王 付，Tel:13083602901，E-mail:1034383171@ qq．com。