王 聪 王伟明
1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014
柴芍六君子汤加减治疗脾胃病三则
王 聪1王伟明2
1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014
以验案三则为引,介绍指导老师应用柴芍六君子汤加减辨证治疗脾胃病的临床经验。
柴芍六君子汤;脾胃病;临床经验
柴芍六君子汤出自《医宗金鉴》卷五十一,治疗慢惊风“脾虚肝旺痰盛者,……柴芍六君子汤主之”。此方组成为柴胡、芍药、党参、茯苓、白术、陈皮、半夏、甘草、钩藤、生姜、大枣等。脾胃病其病机关键在于肝木郁滞,土气不运。患者常表现为急躁易怒或郁郁心烦,食欲不振或消化不良。现介绍指导老师应用柴芍六君子汤加减治疗脾胃病验案,供同道参考。
患者展某,男,28岁。2014年7月25日初诊,近半年来腹部隐痛不适,大便2~4次/日,质稀色黑无脓血,气味臭秽,便后腹痛稍缓解。大便常规及结肠镜检查未见明显异常,自行服药(具体药物不详)后效果不明显。近一周腹痛加重,大便3~5次/日,质稀色黑气臭量可,食生冷食物后加重,胃脘部疼痛不适,偶有腹胀,肠鸣音活跃,偶尔恶心,未见呕吐,稍有腰酸腰痛,食欲不振,入睡至夜12点易醒,小便频数,舌红苔薄白,脉弦。此患者大便色黑气味臭秽,故而考虑为食积胃肠引起,治宜消食化积为主,方用保和丸加减:党参15g,麦芽30g,茯苓9g,神曲12g,山楂12g,厚朴9g,陈皮9g,半夏9g,莱菔子9g。二诊诸证未得明显缓解,仔细询问病史,患者平素急躁易怒,又脉弦而有力。遂考虑选用疏肝健脾,祛痰化湿之法。故而方用柴芍六君子汤加减:柴胡18g,白芍20g,半夏10g,陈皮12g,防风9g,党参12g,茯苓12g,炒白术15g,甘草6g,生姜6g,大枣10g。三诊时大便日行1~2次,腹痛已无,睡眠改善,烦躁减轻,继服数剂以巩固疗效。
本案初诊时因患者大便色黑气味臭秽则考虑由食积胃肠引起,本应选用小承气汤等泻下类方剂,考虑患者素体本虚,故选用保和丸加减以消导法治疗。二诊时疗效不明显,仔细询问得知患者平素急躁易怒,又脉弦而有力,故考虑选用疏肝健脾,祛痰化湿之法。木气不调,克伐脾土则不思饮食;木气下陷于水中,子盗母气,则腰酸腰痛;木气肆虐于下焦,阳明燥金之气不能制木反受其侮,则泄泻不愈;大便色黑,气味臭秽皆因土木之气久郁,饮食及代谢产物停蓄脾胃之故。初诊时使用消导之保和丸使淤积得去,气道得通,故使得疏肝健脾之法立显其效,故在治疗本证之前拂去障碍亦为良法不可少之。
患者吴某,男,43岁。2014年3月1日初诊,右上腹隐痛一年余,疼痛反射至后背部,休息后可减轻。2013年8月7日于山东中医药大学附属医院行腹部CT示:胆囊炎;右肾囊肿。未经系统治疗,自服药物(具体不详)效果尚可。此次由于生气着急后疼痛加重特来就诊,现症见:右上腹疼痛,伴有窜痛感,连及后背部胀痛,凌晨1~2点时易痛醒,口干欲饮温水,口苦,周身乏力,烦躁明显,稍恶心,无反酸、嗝气。厌食油腻食物,眠差多梦,大便日一次,质稀,便后不尽感,小便调,舌淡红,苔黄腻,脉沉细弦。查体示:墨菲氏征阳性,麦氏点无压痛。选用柴芍六君子汤调肝胆,遂组方:柴胡20g,白芍30g,半夏10g,陈皮12g,党参10g,茯苓15g,白术12g,钩藤15g,元胡15g,甘草5g。二诊时患者右上腹隐痛、烦躁减轻,但口中苦仍明显。其脉取在中,重按弦而有力。观其体质尚壮,仿伤寒小柴胡汤之意,重在调其气机,以冀功成。组方为:柴胡20g,半夏12g,黄芩10g,竹茹18g,生姜10g,大枣10g。重用柴胡调肝,且用竹茹通理三焦,只用姜、枣调理脾胃。三诊时患者右上腹隐痛明显改善,烦躁感仍在,口中苦改善,食欲不振,乏力感仍有,墨菲氏征阴性。考虑患者属肝郁脾虚体质,调方为柴芍六君子汤合桂枝汤:柴胡20g,白芍30g,半夏10g,陈皮12g,党参10g,茯苓15g,白术12g,元胡15g,桂枝9g,甘草5g,嘱患者熬药时自行加入姜枣。四诊时患者病情改善明显,嘱以上方做丸剂服用以巩固疗效。
此患者可明确诊断为慢性胆囊炎,病位在胆,其发病与转归与肝脾关系密切。患者多在凌晨1-2点左右发作,此时乃阴尽阳生之时,其应在肝胆木气,且其疼而窜痛,显系肝风作祟。故而选用柴芍六君子汤加减,方中柴胡、白芍可调木气,六君子汤能固中土以防木之传脾,且有钩藤一味平肝、养肝、熄风,甚为对症。二诊时患者口中苦仍明显,其脉取在中,重按弦而有力,仿伤寒小柴胡汤之意,重在调其气机,见效尚可。三诊时患者烦躁明显,食欲不振,考虑患者肝郁脾虚日久,故而需健运中焦为主。柴芍六君子汤疏肝健脾之力有余,而温阳之力不足,故加用桂枝、白芍调和营卫以健脾,桂枝、甘草温心阳以补火生土。桂枝温通之时又有疏肝之效,陈慎吾先生独秘其功。
患者边某,女,70岁。2014年7月7号初诊。食欲不振伴双小腿浮肿半年,浮肿于午后加重。晨起自觉双手发胀,双足发热痒,头部发痒,夜间加重,双眼视物模糊,神疲乏力,胸闷气短,自觉身体重着,恶风寒,口干不欲饮,口稍苦,入睡困难,多梦,大便3~5次/日,质稀,小便秘涩,舌红苔白腻,脉弦,当日于山东中医药大学附属医院行心脏彩超、肝功、肾功检查未见明显异常。常规选用利湿消肿法治疗,方选五苓散加减:茯苓15g,猪苓12g,桂枝9g,泽泻12g,白术15g,砂仁10g,紫苏子9g, 枳壳15g。二诊时患者症状无明显改善,而且乏力更甚。试用疏肝健脾升阳治法,选用柴芍六君子汤加减:柴胡15g,白芍20g,陈皮12g,半夏9g,党参10g,茯苓10g,白术12g,升麻9g,防风12g,羌活15g,甘草6g。三诊时食欲有所增强,浮肿减轻,神疲乏力有改善,余症状也皆有好转。继以此思路进行处方调理,收效甚佳。
《素问·标本病传论篇》云:“小大不利治其标,小大利治其本”[1]。又朱震亨有云“治湿不利小便,非其治也”。故初诊时选用利湿消肿法治疗。二诊时患者症状无明显改善,而且乏力更甚。《脾胃论·调理脾胃治验 治法用药若不明 升降浮沉差互反损论》有云:“予病脾胃久衰,视听半失,此阴盛乘阳,加之气短,精神不足,此由弦脉令虚,多言之过,皆阳气衰弱,不得舒伸,伏匿于阴中耳。[2]”此患者年过半百,脾胃虚衰,视听半失,且神疲乏力,此清阳下陷的结果。清阳本应发腠理,若不发腠理,而下流肝肾之分野,就会皮肤无阳,因而恶风寒。清阳不升,反伏于阴中,故水肿明显。荣气上升,则为清阳,清阳是属于生理性的;而荣气下流,则为脾湿,脾湿是属于病理性的。其所以由生理变成病理,关键是劳伤脾胃,使脾不升清的结果。那么要从病理状态的脾湿恢复到正常的清阳,就理所当然的要求之于脾胃。故选疏肝健脾升阳之法治疗。
按:以上三则病例均用柴芍六君子汤加减治疗收到良好的效果。脾胃病病机关键在于肝木郁滞,土气不运。肝木之气一动,克土则脾弱,耗水则肾衰,故见腹泻、腹泻诸证。但其病机则为一,本方调木不忘健中,肝脾同治,且脾胃为人身中轴,肝木能调畅气机,气机畅达,则百病易愈。可见调肝脾在治疗脾胃病中的重要性。又《金贵要略》云:见肝之病,知肝传脾,当先实脾。也更一步明确了肝脾之间的重要性。柴芍六君子汤中党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤组方,重在健脾益气渗湿,为脾虚的基础方;柴胡、白芍二者配伍一散一收,重在疏肝柔肝,敛阴和营;陈皮、半夏二者配伍降逆和胃理气,半夏性辛散温燥,入脾胃经,取其和胃降逆,陈皮性味辛温入脾胃经,善于理气。诸药配合使肝气疏、脾气旺、胃气降,故可取得良好的疗效。
[1]田代华整理.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005.5:126.
[2]文魁,丁国华整理.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,2005.5:70.
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1007-8517(2015)07-0168-02
2015.01.04)