阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与代谢综合征

李文鹏综述,李悦审校

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与代谢综合征

李文鹏综述,李悦审校

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是一种常见的睡眠呼吸调节障碍性疾病。国内外研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对代谢综合征有重要影响。对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者进行及时有效的治疗，能够显著预防代谢性疾病。现主要阐述阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与代谢综合征之间的关系。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；代谢综合征；发病机制

1 定义

1.1 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ obstructive sleep apnea syndrome， OSAS）是指每晚平均7小时睡眠过程中，呼吸暂停反复发作次数≥30次或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时并伴有嗜睡等临床症状。国外数据资料显示，成年人群中 OSAS发病率约3%～7%[1]，OSAS主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅， 夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，其主要的靶向损害表现在心脑血管和代谢相关系统。

1.2 代谢综合征

代谢综合征（ metabolic syndrome， MS）又称胰岛素抵抗综合征，是心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。肥胖和胰岛素抵抗是MS的中心环节，包括向心性肥胖、糖耐量低减、高胰岛素血症、高血压、致动脉硬化的血脂代谢异常、高游离脂肪酸血症、高尿酸血症、血栓前血液状态及炎症前状态等多个心血管疾病的危险因素。美国的第三次全国健康和营养调查资料显示， 在大于20岁的美国成人中， 白人、黑人的代谢综合征发病率分别为23.8%和21.6%， 平均30.0%以上人群患有代谢综合征[2]。JieWP等[3]对我国上海市成年人进行随机抽样调查，发现肥胖者中代谢综合征的患病率29.6%。Eckle 等[4]研究发现，MS患者糖尿病风险增高5倍， 心血管疾病风险增高3倍， 心血管死亡率增高2倍， 总死亡风险增高1.5倍。沈小梅等[5]对210例老年高血压患者行冠状动脉造影术，根据有无合并MS 分为 MS 组（85例）与非 MS 组（125例），发现MS与老年高血压患者的冠状动脉病变严重程度相关，且影响程度高于单一高血压。

2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起代谢综合征可能的机制

OSAS和MS均为心血管病的独立危险因素[6]，两者联系密切，若二者同时存在， 称为Z综合征， 它对心血管的危害可能并非为OSAS和MS危害的简单叠加而是协同加剧。Coughlin等[7]对61例男性OSAS患者进行研究，发现OSAS患者组MS的患病率高达87%， 正常对照组MS的患病率仅为35%， 并认为OSAS与MS独立相关。

2.1 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与2型糖尿病

糖代谢异常、胰岛素抵抗是MS 的主要特征。2型糖尿病的早期，由于组织对胰岛素的利用障碍，血胰岛素水平呈代偿性升高，随着疾病进展，当胰岛功能逐渐失代偿后，无法再维持正常的血糖水平，从而表现出临床糖代谢异常。Botros等[8]研究表明，OSAS是糖代谢异常的重要致病因子，其作用与年龄、肥胖及遗传因素相独立。国外对门诊OSAS患者和人群之间的横向交叉研究显示，OSAS患者中糖尿病的患病率大于40%，而糖尿病患者中OSAS的患病率达23%以上[9]。Fendri 等[10]观察26例超重或肥胖的2型糖尿病合并OSAS的患者的夜间血糖，发现合并OSAS组夜间血糖高于非 OSAS 组 38%。

OSAS引起糖代谢紊乱的机制尚未完全明确，Liyori等[11]研究暴露于间歇低氧环境中的瘦鼠，发现肝糖原输出并未减少，而瘦鼠全身胰岛素敏感性和骨骼肌对血糖的利用均下降，证实了在排除肥胖因素下，间歇性低氧是胰岛素抵抗的独立因素。Oltmanns等[12]选取14例健康志愿者，置于氧饱和度为75%的低氧环境中持续30分钟，然后进行高胰岛素正葡萄糖钳夹试验，结果健康志愿者的糖耐量下降，并且有证据表明这与交感系统激活相关。在正常人体上模拟OSAS间歇性低氧状态同时直接研究血糖变化的研究尚少见报道。

根据病理生理机制以及目前的研究，可初步总结出OSAS可导致和加重糖代谢紊乱的机制主要有：（1）OSAS患者交感神经张力较高，交感神经系统激活以及下丘脑-垂体-肾上腺系统功能紊乱，造成血清皮质醇、肾上腺素等激素水平升高，使血儿茶酚胺含量增加。儿茶酚胺类、肾素血管紧张素等促进肝糖原分解和葡萄糖生成，进而影响血糖稳态。（2）OSAS患者睡眠过程中间歇低氧可诱发引起全身慢性炎症反应， 导致炎性介质如白细胞介素-6 、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）增加。Ryan等[13]已证实，TNF-α导致胰岛素信号传导受损，引起糖耐量异常。（3）Punjabi等[14]研究表明睡眠呼吸紊乱可影响胰腺β细胞功能，患者胰岛素敏感性随着OSAS严重程度而逐渐降低。（4）睡眠剥夺可直接引起糖代谢紊乱。

2.2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与肥胖和高瘦素血症

研究发现，肥胖是OSAS最重要的可逆性危险因素，40%的肥胖人群患有OSAS， 70%的OSAS合并肥胖[15]。Busetto等[16]对17例男性采用胃内球囊减肥研究发现， 减轻患者基线体重的15%可明显改善OSAS，进一步支持了肥胖与OSAS的相关性。OSAS可以通过氧化应激、反复觉醒诱导的炎症反应和上调的交感神经诱导加重肥胖[17]。肥胖患者易合并OSAS的机制是多方面的，颈围的增粗和内脏脂肪蓄积使咽部气道的横截面积减小，以及机体神经内分泌的改变，都会对MS和睡眠结构产生影响。

瘦素是由肥胖基因（ob基因）编码的， 脂肪细胞分泌的蛋白质类激素， 具有抑制食欲、增强免疫与交感兴奋性等作用。从这种意义上讲， 增高的瘦素水平对肥胖者具有保护性作用。Polotsky等[18]研究发现，瘦素缺陷的ob/ob大鼠在12周间歇低氧情况下，加速了胰岛素抵抗的产生， 证明慢性间断低氧可以诱导ob基因表达上调， 促进瘦素分泌，认为肥胖个体中胰岛素抵抗与瘦素抵抗存在关联。OSAS中的肥胖人群伴有瘦素抵抗， 即瘦素水平与肥胖程度、代谢水平不相适应， 意味着瘦素水平增高的正面作用，难以奏效。

2.3 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与脂质代谢紊乱

OSAS可引起血脂代谢紊乱，导致心脑血管疾病的发生，是心脑血管疾病患病率、死亡率明显增高的原因之一。主要表现为甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C） 增高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低[19]， 被称作脂质三联症， 是MS 最具特征性的变化之一。

OSAS患者血脂代谢紊乱的原因可能有以下几方面的因素:（1）OSAS患者糖代谢紊乱，胰岛素抵抗，生长激素和雄激素释放增多，引起血脂升高[20]。（2）OSAS患者长时间的低氧血症，交感神经周期性兴奋，激活肾素-血管紧张素系统，导致脂代谢紊乱。（3）OSAS患者血液中瘦素水平血液中明显升高，瘦素与脂肪代谢密切相关，并且与血脂中的TG、总胆固醇（TC）/HDL-C呈正相关，TC/HDL-C增高，机体对TC逆向转运能力下降，合成TG能力增强，可能是导致机体脂肪过多沉积的原因之一[16]。

3 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并2型糖尿病的干预治疗

OSAS可引起多种疾病和多系统器官损害，应引起足够重视。当OSAS合并糖尿病后，会进一步加重对全身各器官的损害，相互之间可造成恶性循环。持续气道正压通气（CPAP）是OSAS治疗最常用且有效的方法，因此近年来国内外多位学者设计了相应研究来调查 CPAP 治疗前后患者血糖、糖化血红蛋白、胰岛素等指标的变化情况。研究表明，不论是长期还是短期 CPAP 治疗，均可改善胰岛素抵抗，治疗后患者血清脂联素、TG以及LDL-C水平均明显下降[21]。Arthur 等[22]发现，CPAP治疗后患者夜间平均血糖及波动幅度均明显降低。Badu 等[23]发现长期CPAP治疗后糖化血红蛋白降低。

总之，OSAS与MS密切联系，两者相互影响，间歇性低氧、炎症等促进了MS的发生与发展，同时糖耐量异常、脂代谢紊乱促进了OSAS的发生。因此，针对性开展两种疾病相关的基础以及临床研究工作不仅对于防控OSAS和MS本身有作用，同样也对防治与两者密切相关的心脑血管疾病有着重要的意义。

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2014-06-12）

（编辑：常文静）

150001 黑龙江省哈尔滨市，哈尔滨医科大学附属第一医院 心内五科

李文鹏 住院医师 硕士研究生 从事心血管疾病研究 Email：lwp0451yy@163.com

李悦 Email：ly99ly@vip.163.com

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1000-3614（2015）05-0511-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.024