谈医学生涯中部分难忘病例（四十五）

陈在嘉

难忘病例

谈医学生涯中部分难忘病例（四十五）

陈在嘉

病例86 急性下、后壁心肌梗死，急性期严重高血压，支气管肺炎

退休戏剧教师，男性，74岁，胸闷已1个月，加重1天半。患者退休1年，心情郁闷，1个月来觉胸闷，每次持续2～3 h，休息或生气时均有发作，每日次数不等，一天半前于晚10时突觉剑突下发堵，胸部憋闷明显加重，含服硝酸甘油，数分钟觉胸闷好转，无汗，未恶心、呕吐，但频繁呃逆，未即就医，发病一天半后1983-02-22遂来门诊，心电图检查发现急性心肌梗死，当日10∶30 am收入院。

否认既往高血压、糖尿病，有“胃病”和“关节炎”，经常咳嗽、咯痰。长期住山东，1982年来京。不吸烟，嗜酒，年轻时酒量大，现仅饮少量白酒。幼年丧父，母80岁死于“癌症”，一姐死于“高血压”。

入院查体：体温37.2℃，脉搏106次/分，呼吸24次/分。血压160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，体位自如，皮肤无黄染，表浅淋巴结不大，头颈部正常。胸廓对称，两肺呼吸音粗糙无干湿啰音。心脏不大，心律齐，心率106次/分，心音低钝，心尖有第4心音及Ⅰ级吹性收缩期杂音，A2＞ P2。腹部平软，肝脾不大，双下肢不肿。生理反射正常，未引出病理反射。

实验室检查：血白细胞12.10×109/L，中性粒细胞86%，淋巴细胞14%。尿常规：黄色、混浊比重1.024，蛋白（++～+++），白细胞（-），红细胞13～14/HP，管型2～3/HP，非蛋白氮22.41 mmol/L，CO2结合力24.16 mmol/L。天门冬氨酸氨基转移酶319 IU/L，丙氨酸氨基转移酶272 IU/L，肌酸激酶96.6 IU/L，肌红蛋白＞400 ng/ml，血糖19.71 mmol/L（输液时采血），血钾、钠、氯因标本溶血未测。痰培养：细球菌生长。心电图： 窦性心动过速，急性心肌梗死（下壁、侧壁、后壁）。X线胸片：两上肺气胸，肺膨胀至第三肋间，右肺密度增高，以上中为著。两肋膈角清，主动脉屈曲延长，心脏不大。气胸，有肺萎缩可能。

患者10∶30 am 至2∶15 pm血压升高达210/170 mmHg，含硝苯地平，4∶30 pm～5∶30 pm血压下降至170～180/90～100 mmHg，心率134次/分，体温39.1℃。次日1∶25 pm体温上升至40.2℃，心率160～170次/分，血压140/80 mmHg，酒精擦浴，体温38.6℃，心率仍170次/分，注射西地兰，心率未下降，嗜睡但仍叫醒。第三日3∶30 am血压130/80 mmHg，心率160次/分，体温39.6℃，8∶05 am血压86/70 mmHg，吸痰，吸出咖啡色液体，用止血敏。9∶00 am 心率突然从140次/分降至96次/分、50次/分，呼吸停止，血压测不到，心跳停止，开胸心脏按压，抢救无效，于1983-02-25死亡。

尸体病理检查：身高160 cm，体重58 kg（未开颅）。结果如下：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：心脏重460 g，心外膜脂肪明显增多。冠状动脉呈右优势型，严重冠状动脉粥样硬化，左冠状动脉主干Ⅲ级病变，前降支近中段Ⅳ级病变远端Ⅲ级，左旋支全程Ⅳ级，中段斑块出血，新血栓使管腔完全闭塞。右冠状动脉全程Ⅳ级，距开口4 cm处有一长8 cm斑块内出血，管腔未闭塞。左心室下壁贯通性急性心肌梗死，室间隔左室面心内膜下急性梗死，左室前侧，正后壁、室间隔前部以及右室前壁和后壁，左心房、右心房均有心肌缺血样改变。（2）主动脉弥漫性粥样硬化，斑块钙化和溃疡形成（Ⅳ级）。（3）急性支气管炎和急性融合性支气管肺炎，右肺较重，肺水肿，右胸腔有草黄色液体100 ml，左侧胸腔有血色液体500 ml。（4）消化道、食管黏膜正常，胃黏膜轻度瘀血，无糜烂和溃疡，胃内有咖啡样液体约800 ml，肠黏膜轻度充血。（5）脾肺等及周围小动脉硬化，小动脉硬化性肾硬化。（6）肾上腺，重16 g，肉眼未见异常，镜检皮质有结节状增生。

冠心病中度心绞痛或心肌梗死疼痛，血压可升高，一般不超过170～180/90～100 mmHg，严重心绞痛或严重心肌梗死疼痛，血压不升高反下降。本例患者特殊之处为急性下、侧、后壁心肌梗死，一般多为血压偏低心率偏慢。此患者否认既往有高血压和糖尿病史。患者入院后血压上升至210/170 mmHg，心率快，血糖19.1 mmol/L，虽采血时正输10%葡萄糖，急性心肌梗死应激都能使血糖升高，但所测高度似乎超过这些因素影响。急性心肌梗死患者血压严重升高时，一般应注意排除主动脉夹层或嗜铬细胞瘤，特别是前者常累及右冠状动脉，出现下壁心肌梗死。尸检结果已排除了主动脉夹层。肾上腺重量正常，未见肿物。镜检髓质未见异常，临床表现疑似嗜铬细胞瘤，至于是否有来自交感神经节或体内其他部位的嗜铬细胞分泌的大量儿茶酚胺，从尸检亦难以排除。镜检见皮质结节状增生，从患者外形无柯兴氏综合征面貌，至于原发性醛固酮增多症，因血标本溶血未能查血钾，但本例患者血压也难高至原发性醛固酮增多症患者高血压的程度。先天性肾上腺皮质增生，伴有性特征异常，血压并不高。患者周身小动脉硬化，小动脉性肾硬化，推测患者有较长期高血压，患者不知晓而已，即使高血压病患者急性心肌梗死时血压亦难达此高度。急性心肌梗死时血压如此高实属罕见。

患者血压高、心率快加重心脏缺血，扩大梗死范围，长期咳嗽咯痰，心肌梗死并发急性支气管肺炎、高热、呼吸快、双侧胸水、气胸、胃黏膜出血等多种因素导致循环呼吸衰竭，抢救未成功死亡。

2015-01-08）

（编辑：朱柳媛）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.021