干燥综合征的腮腺CT表现

丁长伟 ，刘东武 ，薛红霞 ，崔华东 ，王宏伟 ，郭启勇

（1.中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004；2.辽宁中医药大学附属医院风湿免疫科，辽宁 沈阳 110032）

干燥综合征（Sj觟gren’s syndrome，SS）是一种主要累及外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，临床主要表现为眼干和口干[1]。本病可以原发，也可继发于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等疾病。原发性SS在我国的患病率为0.3%～0.7%，在老年人群中患病率高达3%～4%，与类风湿相近，多见于中老年女性[2]。目前SS的诊断缺少敏感而特异的指标，主要依靠综合多项主客观指标的分类（诊断）标准。由于涎腺最容易受累，所以涎腺的影像学评价对于SS的诊断有着较广阔的应用前景[1]。目前临床经常采用的X线腮腺导管造影和唾液腺核素检查各有其局限性，应用价值有限。MRI组织分辨率高，能很好显示涎腺结构变化，SS患者腮腺MRI表现为信号不均，并出现特征性的弥漫性脂肪沉积和末梢导管扩张[3-7]。但是MR相对昂贵，不容易普及。CT检查简便快捷、安全无创、价廉，可能成为一种筛查手段。国内外关于SS的腮腺CT表现的报道较少，本研究尝试初步探讨SS的腮腺CT表现和诊断价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

收集2013年8月—2014年3月于我院住院治疗的SS患者13例作为病例组，诊断标准采用2002年欧美合议的SS分类（诊断）标准[8]。均为女性，年龄 22～64 岁，平均（48.5±11.5）岁，病程 2 月～10 年。9例为原发，4例为继发，其中类风湿关节炎3例，系统性红斑狼疮1例。

回顾性收集2014年1—5月我院行颈部CT扫描的女性住院患者作为对照组，限定年龄范围20～65岁且与SS组采用同一厂家型号的CT扫描仪及扫描条件。仔细查阅病史，排除有口干症状、涎腺疾病及头颈部肿瘤、头颈部放疗、其他影响涎腺功能的疾病及药物应用史者。共获得对照组14例，年龄23～60 岁，平均（45.0±11.2）岁。

1.2 仪器和方法

采用Philips iCT 256层螺旋CT扫描仪，病例组扫描范围自外耳道下缘至下颌骨颏部，对照组扫描范围自颅底至胸骨上切迹。病例组和对照组采用相同的扫描参数：120 kV，200 mAs，探测器准值128×0.625 mm，FOV 500，层厚及层间隔 2～3 mm，软组织算法重组。

1.3 图像分析

由2位放射科高年资医师共同盲法阅片，意见不一致时协商解决。在PACS网影像诊断工作站（东软集团股份有限公司，版本号v5.5）上,采用窗宽300、窗位0进行观察。主要观察腮腺的密度是否均匀、脂肪组织的有无和分布、腺体实质的密度和形态、钙化的有无和形态。其中脂肪密度以皮下脂肪的灰度作为参照标准来确认。

在寰枢关节上下水平的腮腺主体层面测量病例组和对照组每个腮腺的腺体实质的CT值，3次测量取平均值，测量时避开伪影、腺体内血管、导管结构、脂肪组织和钙化。

1.4 统计分析

应用SPSS 16.0软件进行数据分析，腮腺实质的CT值以均数±标准差（±s）表示。用独立样本t检验比较病例组与对照组腮腺实质的CT值有无统计学差异。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

对照组腮腺实质均呈均匀的较低密度，密度明显低于肌肉，稍高于皮下脂肪，腺体内大血管和导管呈软组织密度（图1）。

病例组13例26个腮腺在CT上均表现为密度不均，内见不同程度的弥漫性脂肪组织浸润和腮腺实质密度升高，双侧病变大致对称。脂肪组织浸润呈点片状（5例10个腮腺）、网格状（2例4个腮腺）、斑片状（6例12个腮腺）直至几乎完全取代腮腺实质（1例2个腮腺），分布不均匀；密度增高的腮腺实质萎缩，被浸润的脂肪组织分割呈絮状、斑片状、岛状或不规则结节状。5例10个腮腺内见弥漫性分布的多发点状钙化（图1），出现率为38.5%。2例4个腮腺内见散在大小不等类圆形软组织密度结节，出现率为15.4%，直径＜1 cm，密度均匀，高于腮腺实质，CT值约31～35 HU，边缘光滑（图2）。

对照组14例28个腮腺的平均CT值为（-25.43±20.32）HU，病例组1例2个腮腺基本被脂肪组织取代，识别不出明确的腮腺实质而未测量CT值，其余13例26个腮腺实质的平均CT值为（-3.42±24.11）HU，病例组腮腺实质 CT 值较对照组高，t=3.574，P=0.001，结果有统计学差异。

3 讨论

SS发生于外分泌腺的基本病理改变为淋巴细胞为主的单核细胞浸润，腺体萎缩、破坏和腮腺末梢导管弥漫性点球状扩张。近年来MR研究表明，SS患者腮腺内出现特征性的弥漫性脂肪组织浸润，并最终完全取代腮腺实质[4-5]，其对于诊断SS具有高达100%的特异度和阳性预测值，敏感度、阴性预测值和准确度也均在90%以上[3]。

本研究表明，SS患者的腮腺CT具有特征性表现，即腮腺密度不均，出现与MRI表现相似的弥漫性分布的呈低密度的脂肪组织浸润，腮腺实质密度增高，并可出现弥漫分布的点状钙化，与Sun等[9]的结果相同。本组15例30个腮腺均出现脂肪组织浸润，出现率高达100%，明显高于Sun等报道的82.4%（28/34），也高于丁长伟等报道的一组MRI病例（95.2%，40/42）[3]，这可能是由于本组样本量比较小，未包含病变较轻脂肪组织浸润不明显的病例所造成的偏倚。正常人腮腺内含有大量的脂肪成分使其呈低密度，由于脂肪成分均匀分布于腮腺实质，使腮腺密度仍保持均匀，且稍高于脂肪组织[9]。而正常人群腮腺内脂肪含量不同造成其密度差异较大。本研究中健康对照组腮腺CT值的标准差较大，也客观说明了正常腮腺的密度变异较大。SS患者腮腺内发生脂肪组织浸润的机制不明，可能是腮腺实质萎缩的结果[5]。脂肪组织浸润的多少与病程有关，而且不可逆[3，5，9-10]。少量的脂肪组织浸润呈点片状分布，增多后则连接成网呈网格状、斑片状乃至基本取代腮腺实质；相应地，腮腺实质不同程度地萎缩，被脂肪组织取代和分隔，呈絮状、斑片状、岛状或不规则结节状，并最后消失，由于有大量的淋巴细胞浸润和纤维组织沉积，增加了细胞密度和组织密度而导致腮腺实质密度增高。密度增高的腮腺实质与更低密度的脂肪组织混合存在造成腮腺的密度不均。Sun等[9]通过测量腮腺CT值的标准差的定量研究表明，SS患者的标准差明显大于有口干症状而非SS的患者和正常人，也证明了SS患者腮腺密度不均。SS患者上述腮腺CT的表现反应了其病理改变，并与MRI信号不均，出现弥漫性脂肪分布的表现一致[3]。而据我们所知，国内以郭德安等[11-13]为代表的几篇关于SS腮腺CT表现的文献仅关注了腮腺实质变化，即不均匀密度增高，呈结节型、结节融合型、结节钙化型等改变，而忽视了腮腺内弥漫性脂肪沉积这一特征性的影像表现。

双侧腮腺弥漫性点状钙化对于SS有很高的特异性[9]，本研究的出现率为38.5%，与Sun等[9]报道的29.4～35.2%的结果相当，明显高于郭德安等[11]报道的的1%的出现率。这些点状钙化有可能是继发于腮腺末梢导管弥漫性点球状扩张后形成的小结石。涎石症、慢性腮腺炎以及腮腺肿瘤等疾病也可能形成钙化，但通常为单侧、单发，而且多比较大，形态也可能不规整。

本组有2例4个腮腺内出现多发结节，占15.4%，但区别于SS患者结节样改变的腮腺实质，其密度更高，边缘较光整，考虑可能为腮腺内增大的淋巴结或者伴发的肿瘤性病变。

MRI组织分辨力高，安全无创，能敏感而准确地显示SS患者腮腺信号不均和弥漫性脂肪沉积的特征性表现，并可利用水成像技术获得腮腺导管的图像 （腮腺导管MR成像，MR Sialography，MRS）显示本病特征性的弥漫性末梢导管点球状扩张[7]，无疑是诊断SS最好的影像学方法。但是MRI价格昂贵、费时，患者的依从性差，而且部分患者在确诊SS前可能会因为腮腺肿大等原因先行CT检查，所以熟悉本病的CT表现对于及时发现本病避免漏诊并提供一种安全、快捷、经济的筛查手段有重要意义，而且CT可以显示MR无法显示的本病的另一个特征，即弥漫性的点状钙化。另外，由于脂肪沉积是不可逆的，脂肪浸润的多少反映了腮腺的病损程度，CT还可以通过观察腮腺内脂肪浸润的程度来评估病程。当然对于脂肪浸润不是很明显的病例，CT可能无法分辨或者明确是否有脂肪浸润，如果临床高度怀疑SS，可以进行常规MR和MRS以发现少量的脂肪浸润和末梢导管扩张。

总之，SS患者腮腺CT具有特征性表现，即腮腺密度不均、弥漫性脂肪组织浸润和腮腺实质密度增高，并可出现特征性的弥漫性点状钙化，CT有望成为一种安全、经济、有效的筛查SS的手段，对于没有脂肪组织沉积的早期患者再选择MRI进一步检查以及随访观察。

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