腹腔镜在二次胆道手术治疗胆总管结石中的应用

肖昌武 邱 容 李 宁

(四川省遂宁市中心医院肝胆外科,遂宁 629000)



·临床研究·

腹腔镜在二次胆道手术治疗胆总管结石中的应用

肖昌武*邱 容①李 宁②

(四川省遂宁市中心医院肝胆外科,遂宁 629000)

目的 探讨既往有胆道手术史患者胆总管结石再次行腹腔镜胆总管探查术的可行性和安全性。 方法 对我院2012年1月～2014年1月31例既往有胆道手术史的胆总管结石行腹腔镜下胆总管切开取石手术。腹腔镜下分离粘连，切开胆总管，置入胆道镜取出结石，置入T管行胆道引流。 结果 31例腹腔镜下胆总管切开取石手术均顺利完成，无中转开腹。术中生命体征平稳，手术时间65～125 min，(118±21)min，术中出血量10～75 ml，(39±19)ml。术中胃损伤2例，腹腔镜下缝合修补，恢复良好。术后胃肠功能恢复时间24～48 h，(27±13)h。术后48～72 h拔出腹腔引流管。术后发生胆漏1例，切口感染1例，无出血、胃肠漏、胰腺炎等并发症。术后住院时间6～9 d，(7.0±1.5)d。31例随访3～24个月，平均15.6月，均恢复良好，无胆道狭窄、结石复发。 结论 腹腔镜在二次胆道手术治疗胆总管结石是可行、安全的。

腹腔镜； 二次胆道手术； 胆总管结石

腹腔镜和胆道镜的应用为胆总管结石患者带来福音，但对既往有胆道手术史的患者，由于存在腹腔粘连、解剖改变等情况，再次行腹腔镜手术有一定难度。随着手术技术及经验的提高，既往有胆道手术史已不再是腹腔镜手术的绝对禁忌。我院2012年1月～2014年1月对31例既往有胆道手术史的胆总管结石再次行腹腔镜下胆总管切开取石，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男17例，女14例。年龄35～71岁，平均47岁。14例右上腹痛伴皮肤巩膜黄染；7例腹痛、皮肤巩膜黄染、发热(体温38.3～40.0 C)；7例右上腹痛，3例皮肤巩膜黄染；无精神症状、休克表现。腹部彩超、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)诊断胆总管结石，数目1～9个，单发7例，多发24例，结石直径0.5～2.5 cm，平均1.3 cm；伴胆总管扩张，胆总管直径1.0～2.5 cm，平均1.5 cm。均有不同程度胆红素升高，以直接胆红素升高为主，总胆红素75～157 μmol/L，平均103 μmol/L(我院正常值：5.1～28 μmol/L)，直接胆红素63～131 μmol/L，平均87 μmol/L(我院正常值：0～10 μmol/L)；25例谷丙转氨酶升高，41～257 U/L，平均121 U/L(我院正常值：0～40 U/L)，23例谷草转氨酶升高，51～179 U/L，平均103 U/L(我院正常值：0～50 U/L)。合并2型糖尿病1例，原发性高血压5例。所有患者均有胆道手术史，既往手术距此次手术时间9～21个月，平均15个月，其中腹腔镜胆总管切开取石术史8例，开腹胆总管切开取石术史2例，腹腔镜胆囊切除术史14例，开腹胆囊切除术史7例。

病例选择标准：①超声、CT或者MRCP等影像学检查诊断胆总管结石明确，胆总管直径≥10 mm；②既往有胆道手术史。排除标准：①有肝内胆管结石或者狭窄；②影像学检查有胆管畸形等病理情况；③有出血倾向、心肺功能不全等不适合手术者。

1.2 方法

取仰卧位，头高脚底，右侧抬高30°。静脉全身麻醉。采用三孔法。首个trocar(脐部观察孔)穿刺部位应尽量远离原手术切口，必要时选择切开直视进腹(Hasson技术)。建立气腹,气腹压力为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。直视下先在较少粘连的右腋前线与平脐连线交点上方2～3 cm处置入第2个trocar。交替使用电凝钩及超声刀分离腹腔粘连，在直视下完成第3个操作孔的建立。暴露肝十二指肠韧带，必要时空针穿刺确认胆总管后，切开胆总管，置入胆道镜取石，取石困难时用钬激光(广州市普通光电科技有限公司，型号：TCS-B)碎石后取石。以取石网篮是否可以通过十二指肠大乳头以及乳头是否存在蠕动为标准，判断有无胆管狭窄及Oddi括约肌功能是否正常，确认无胆管狭窄以及Oddi括约肌功能正常后，放置T管，采用可吸收线缝合胆总管，结束手术。术后6周行胆道镜检查或胆道造影，若无胆道结石或狭窄，拔出T管。术后l、3、6个月，1、2年定期门诊随访，复查腹部彩超及肝功能。

2 结果

31例均顺利完成手术，无中转开腹。术中生命体征平稳，手术时间65～125 min，(118±21)min；术中出血量10～75 ml，(39±19)ml。术中见腹腔不同程度粘连，因为粘连紧密导致胃穿孔性损伤2例，行腹腔镜下缝合修补，恢复良好。术后胃肠功能恢复时间24～48 h，(27±13)h。术后48～72 h拔出腹腔引流管。术后胆漏1例，经持续引流后治愈；切口感染1例，经控制血糖、换药等处理痊愈；无出血、胃肠漏、胰腺炎等并发症。术后住院时间6～9 d，(7.0±1.5)d。31例随访时间3～24个月,平均15.6月，均恢复良好，无胆道狭窄、结石复发。

3 讨论

对既往有胆道手术史患者，由于存在腹腔粘连、解剖改变等情况，再次行腹腔镜手术有一定难度，以往常采用开腹胆总管切开取石术或内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)，但由于开腹手术创伤大，患者不容易接受，EST易致Oddi括约肌功能丧失或废弃，可能发生肠穿孔、反流性胆管炎、胆管癌变，且Oddi括约肌一旦废用，很难重建恢复肝外胆管的连续性[1]，因此，对EST和内镜取石目前仍存在争议[2]。随着腹腔镜技术及手术经验的提高，有胆道手术史已不再是腹腔镜手术的绝对禁忌。

3.1 术前影像学评估

该术式适应证严格，术前影像学检查非常重要，尤其CT和MRCP检查。CT可以了解既往手术对重要解剖结构的改变，对手术难度及可能出现的困难做出评估。MRCP诊断胆总管结石具有较高敏感性及特异性(>90%)，可以直观显示结石数量、大小、部位以及可能存在的胆管变异等[3]。

3.2 技术操作难点

再次腹腔镜胆道探查术关键的技术难点是建立气腹及分离腹腔粘连时避免各种副损伤的发生[4]，如何设计穿刺孔以便更利于操作是其特有的难题[5]。因此，进腹时须遵守严格的操作技术原则。由于既往手术破坏了正常的解剖结构，增加手术的潜在风险。本组2例行胃大部切除术胃壁与腹壁成瘢痕性粘连，分离粘连时将胃壁分破，在腹腔镜下行缝合修补破口，术后恢复良好。胃窦部常和大网膜一起粘连于腹前壁，与上移动的十二指肠第一、二段一起将肝门部封闭，结肠肝曲常上移使肝右下间隙消失。紧贴壁层腹膜分离胃窦部及大网膜，在直视下完成第三操作孔的建立。然后紧贴肝脏脏面由上向下仔细分离。胆总管通常位于十二指肠深面，当将十二指肠从肝门部向下分离后，常常可暴露胆总管，有人称之为“肝十二指肠韧带前入路”；当由此入路分离困难时，可以从肝十二指肠韧带的右外侧开始分离，将上移的结肠肝曲向下分离，暴露肝右下间隙直至小网膜孔，以便显露出胆总管右侧部，从而确定胆总管的位置，我们常称之为“肝十二指肠韧带右侧入路”。对于解剖关系复杂导致胆总管难以确认者，经皮或不经皮穿刺抽吸出胆汁来证实。

3.3 术中结石及判断Oddi括约肌功能

我们常采用冲洗法取石，结石较小的一般都可取出，对于较大的尤其是嵌顿的结石，可采用吸引器挤压后再行胆道镜取石，必要时行钬激光碎石后取石，术中采取多种取石手段相结合保证结石清除率。本组31例采用上述方法均将结石取净，结石取净后，采取加压注水，胆道镜直视下观察乳头存在开闭，取石网关闭状态下可以通过乳头为标准，从而判断Oddi括约肌功能完整。

3.4 并发症的预防及处理

胆道狭窄和胆漏是评价胆道手术安全性的2个关键指标。肝外胆管是一纤维肌性管道，胆管的修复主要通过纤维组织的瘢痕愈合完成。胆总管内径≥10 mm是预防术后胆管狭窄的关键，胆管黏膜对黏膜缝合比异物支撑更有利于胆道狭窄的预防。与胆管狭窄相比，胆漏的预后相对较好。本组1例术后1～3 d流管均引出少量稀胆汁样液体(<50 ml/d)，但患者无发热、腹痛、呃逆等症状，保持通畅的引流后，引流量多逐步减少至停止。分析原因可能由于：①Oddi括约肌和胆管壁水肿至胆管内压力过高；②缝合时反复穿刺胆管壁至针眼漏；③缝合对合不严。一般此种胆漏保守治疗均可治愈，但如果患者引流量持续增加并伴有腹膜炎范围扩展，可穿刺引流甚至二次手术处理。为防止胆漏可将T管留置2个月或2个月以上，但仍有胆漏发生，考虑还是与“微创”致窦道未完全长好有关[6]。术后1例切口感染，考虑可能与该患者年龄大，合并2型糖尿病，抵抗力差有关，经控制血糖、换药等处理痊愈。

综上所述，腹腔镜再次手术具有微创优势，患者容易接受，保留Oddi括约肌功能完整，避免肠道穿孔、出血、胆道逆行感染等并发症，由具有丰富经验的腹腔镜专科医师对既往有胆道手术史患者行腹腔镜胆总管探查石术是可行、安全的，值得临床推广应用。

1 刘胜勇，孙冬林，陈学敏,等.胆道术后腹腔镜胆总管探查术的临床分析.中华肝胆外科杂志，2015,21(1)：53-54.

2 李国栋，庞秋萍，张秀娟，等．胆总管结石乳头括约肌小切开联合气囊扩张术代替乳头括约肌切开术的可行性研究．中华肝胆外科杂志，2013，19(6)：411-415．

3 Mandelia A，Gupta AK，Verma DK，et al．The value of magnetic resonance cholangio pancreatography(MRCP)in the detection of choledocholithiasis．J Clin Diagn Res，2013，7(9):1941-1945．

4 Li LB，Cai XJ，Man YP，et al．Reoperation of biliary tract by laparoscopy：experiences with 39 cases．World J Gastroenterol，2008，14(19)：3081-3084．

5 马向明，付庆江,田 园,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管复发结石.中华肝胆外科杂志，2015,21(1):55-56.

6 华玉明，王京立，杨敖霖，等.双镜或三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石.中国微创外科杂志，2014，14(5):396-398.

(修回日期：2015-09-15)

(责任编辑：李贺琼)

Reoperation of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration in the Management of Choledocholithiasis

XiaoChangwu*,QiuRong,LiNing.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,SuiningCentralHospital,Suining629000,China

XiaoChangwu,E-mail:xiaoqiurong2004@126.com

Objective To investigate the feasibility and safety of reoperation of laparoscopic common bile duct exploration in the management of choledocholithiasis in patients with biliary surgical history. Methods Thirty-one patients with choledocholithiasis and biliary surgical history were performed by reoperation of laparoscopic common bile duct exploration between January 2012 and January 2014 in our hospital. The adhesion was disconnected under the laparoscopy, and then the common bile duct was opened to introduce an endoscope for stone removal. A T-tube was placed for drainage. Results The operations were successfully completed in all the 31 cases, without conversion to open surgery. The vital signs of those patients were smooth during the operation. The operation time was 65-125 min, with a mean of (118±21) min. The volume of blood loss was 10-75 ml during operations, with a mean of (39±19) ml. The patients could take food normally 24-48 h after operation, with a mean of (27±13) h. The drainage tubes were pulled out 48-72 hours after operation. No severe complications, such as residual stones, bleeding, gastrointestinal leakage, or pancreatitis happened during hospitalization, except for 1 case of biliary leakage and 1 case of incision infection. The patients stayed in hospital for 6-9 days after operation, with a mean of (7.0±1.5) days. No biliary stricture or recurrence was found during a 3-24 months of follow-up (mean, 15.6 months) in 31 cases. Conclusion Reoperation of laparoscopic common bile duct exploration by experienced laparoscopic specialists for choledocholithiasis in patients with biliary surgical history is relatively safe and effective.

Laparoscopy; Reoperation of bile duct; Choledocholithiasis

R657.4

A

1009-6604(2015)11-1004-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.013

2015-05-23)

*通讯作者，E-mail：xiaoqiurong2004@126.com

①(四川省遂宁市中心医院呼吸内科,遂宁 629000)

②(四川大学华西医院肝胆外科，成都 610041)