经内镜支架置入术在左侧结直肠癌梗阻中的应用

高金辉 蔡铭智 洪建明 蔡丽生 林小雷 曾燕华

(福建医科大学附属漳州市医院普外二科，漳州 363000)



·临床研究·

经内镜支架置入术在左侧结直肠癌梗阻中的应用

高金辉 蔡铭智*洪建明 蔡丽生 林小雷 曾燕华

(福建医科大学附属漳州市医院普外二科，漳州 363000)

目的 探讨经内镜金属支架置入术治疗左侧结直肠癌性梗阻的临床价值。 方法 在X线透视下经肠镜将导丝插入狭窄近端，沿导丝导入造影管造影了解狭窄情况，根据病变情况选择并放置支架。 结果 1例因肠管几乎完全闭塞放弃支架置入，1例因病灶较长而中止支架置入；20例放置支架成功，成功率90.9%，术后1～7 d梗阻症状均得到缓解或消除。2例术后2～3 d粪块堵塞支架，以探条及网篮疏通后缓解；1例术后7 d肿瘤增殖堵塞支架，经肠镜切除后缓解。术后7～10 d限期行肿瘤根治术、一期吻合。 结论 经内镜放置金属支架治疗左侧结直肠癌性梗阻，能够有效缓解患者的梗阻症状，提高病人的生活质量。

内镜； 金属支架； 结直肠癌； 肠梗阻

结直肠癌患者以肠梗阻为首发症状占7%～28%[1]，其中以左侧结直肠梗阻多发，是外科常见急腹症之一，处理较为困难[2]。传统处理方法是手术切除肿瘤、部分肠管及近端肠管造瘘，术后择期再行造瘘口还纳，不仅治疗费用高，而且需要二次手术，增加患者心理及身体创伤。近年来，经肠镜置入支架解除梗阻作为肠梗阻术前过渡治疗或姑息性治疗已经被广泛应用。我院2010年5月～2013年9月对22例左侧结直肠癌合并肠梗阻行内镜支架置入，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男15例，女7例。年龄42～95岁，中位年龄67岁，其中>70岁9例。均存在腹胀、腹痛、肛门停止排气排便等肠梗阻表现。腹部立位平片检查均提示肠梗阻，腹部CT或MRI检查提示左侧结直肠肿瘤合并肠梗阻，无远处转移。肠镜检查：直肠癌6例，乙状结肠癌7例，降结肠癌5例，横结肠脾区癌4例；肿瘤均单发，大小4.0～11.0 cm,平均7.6 cm。肠镜活检病理为腺癌；6例直肠癌距肛门口7～10 cm。肠管管腔狭窄，肠镜均不能通过狭窄处，狭窄直径2～9 mm，平均6.4 mm。合并原发性高血压13例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病9例。

病例选择标准：肠梗阻患者经腹部MRI或CT及肠镜检查证实左侧结直肠肿瘤合并梗阻，不能耐受或不愿意行急诊手术。排除标准：梗阻肠管已坏死穿孔；肠管或肿瘤活动性出血；严重的出血倾向；严重的心、肺功能衰竭；疑有小肠广泛粘连梗阻；多节段肠肿瘤合并梗阻。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者施行肠梗阻保守治疗，即灌肠、胃肠减压、输液支持、抗感染、口服石蜡油等，对于症状较重的患者行生长抑素治疗。术前开放静脉通道，若患者较为紧张给予镇静、解痉等处理。若患者年纪较大或合并症较多，术前、术中可予心电监测。

1.2.2 手术方法 在DSA室进行操作。首先，进行常规肠镜检查，明确狭窄部位，找到狭窄口，在X线透视下经肠镜将导丝插入狭窄近端，沿导丝导入造影管，退出导丝，经导管注入泛影葡胺造影剂，观察狭窄部位的部位、大小、形态、长度。经导管导入导丝，退出导管，根据肠管病变情况选择合适支架(长度应比狭窄段长4 cm)，所用支架为南京微创公司的肠道金属支架(24 mm×80 mm、24 mm×100 mm、24 mm×120 mm，生产批号：T150508176) ，在X线下经导丝导入支架推送器至肠管狭窄部，确定狭窄远近端，支架应超出狭窄段两端各约2 cm，在X线透视下释放支架。支架释放后在X线透视下明确支架位置及扩张程度。

1.2.3 术后处理 术后予聚乙二醇电解质散口服软化粪便，同时继续灌肠、胃肠减压、输液支持、抗感染治疗。术后观察腹痛、腹胀等临床表现，腹围，肛门有无排气排便，腹部立位平片等。

2 结果

20例肠镜下支架置入成功(成功率90.9%)，手术时间43～89 min，平均57.3 min，均未出现肠道穿孔、出血、支架移位等。成功置入支架后症状均得到缓解，复查腹部立位平片提示液气平面消退，进食后无不适。2例术后2～3 d粪便堵塞，经灌肠无效后再次行肠镜疏通；1例术后7 d出现支架堵塞，肠镜检查提示肿瘤经支架网眼生长堵塞支架，行肠镜下支架内肿瘤切除。6例直肠癌支架置入术后均出现肛门刺激症状，给予非甾体类解热镇痛药物或美施康定治疗后缓解。支架置入术后7～10 d限期行肿瘤根治术、一期吻合，其中4例行腹腔镜手术，16例行传统开腹手术。术后1例吻合口漏，保守治疗2周后痊愈出院；1例心功能不全， 3例肺部感染，对症处理后痊愈；3例切口感染，加强局部换药处理后切口愈合；未出现吻合口出血。

2例支架置入失败：1例横结肠脾区癌，肠管几乎完全闭塞，导丝不能通过，放弃支架置入，急诊行横结肠癌根治联合横结肠造瘘术；1例降结肠癌因病灶较长，约11 cm，支架无法完全覆盖而中止支架置入，急诊行降结肠癌根治术联合横结肠造瘘术。

3 讨论

结直肠癌导致肠梗阻是常见急腹症之一，左侧结直肠是最常见的好发部位，传统的治疗方式是手术切除肿瘤联合结肠造瘘，若有条件再二期行造瘘口还纳。然而结肠癌合并肠梗阻患者体质较差，无法进行充分的围手术期准备，急诊手术死亡率及并发症率较择期手术明显升高，急诊手术死亡率可高达23%，并发症发生率达50%左右[2]。随着内镜介入技术的发展，经肠镜支架置入治疗肠梗阻越来越被广泛应用。作为左侧结直肠癌肠梗阻的术前治疗，支架植入可以解除梗阻，使肠梗阻患者取得肠道准备时间，将急诊手术转变为限期手术， 避免再次手术的痛苦，同时减轻患者医疗费用。

经肠镜支架置入在结直肠癌肠梗阻的应用主要有2个方面。一方面，是作为术前过渡治疗，主要适用于肿瘤无广泛或远处转移可以进行肿瘤根治术的患者。经肠镜置入支架可以解除肠道梗阻，使患者获得充分时间进行充分的肠道准备和改善患者的一般情况，限期行肿瘤根治术，避免二期手术，减少并发症发生，提高患者生存率和生存质量。另一方面，主要应用于肿瘤已经远处转移无法行肿瘤根治术的患者，或者其他肿瘤腹腔转移压迫肠管引起肠梗阻的患者，经肠镜支架置入解除肠道梗阻可作为姑息性治疗的措施，避免手术，提高患者的生活质量。本组22例均经CT或MRI检查未发现远处转移，适合行肿瘤根治术，支架置入均为术前准备，20例成功置入直膨式金属支架，置入支架后肠道梗阻均获得解除，获得术前充分准备时间，支架置入后7～10 d行肿瘤根治术、一期吻合术。

经肠镜支架置入治疗急性肠梗阻仍存在一定的并发症，主要有肠道穿孔、肠道出血、支架内堵塞、支架移位等。支架移位5%～10%[3]，肠穿孔约4%，肠道出血约5%，病死率0～1%[4]。死亡的主要原因是肠道穿孔，一旦发生肠穿孔应急诊手术治疗。支架置入术后出现支架内堵塞主要原因是支架内粪块堵塞及肿瘤经支架网眼生长堵塞，一旦出现支架内堵塞必须处理，若为粪块堵塞可行肠镜下疏通，若为肿瘤再生长可行肠镜下支架内肿瘤烧灼、切除，必要时行第2次支架置入或者覆膜支架置入。支架移位则行支架重置。直肠支架置入可能出现里急后重感、肛周疼痛等肛门刺激症状，症状明显可药物止痛处理。本组未出现肠穿孔、出血、支架移位等并发症，3例支架内堵塞，其中2例为粪块堵塞，行肠镜疏通后支架通畅，1例为肿瘤经支架网眼向支架内生长堵塞支架，行肠镜下支架内肿瘤烧灼、切除后支架复通。6例直肠癌合并肠梗阻支架置入术后均出现不同程度的肛门刺激症状，非甾体类解热镇痛药物或美施康定治疗后缓解，总体治疗效果满意。

本组术后1例吻合口漏，1例心功能不全，3例切口感染，3例肺部感染，未出现吻合口出血。切口感染与术中无菌操作不当致粪便污染切口有关。肺部感染患者主要是由于年纪较大，卧床时间较久引起坠积性肺炎。1例出现心功能不全为肺部感染诱发的心功能不全。1例出现吻合口漏为直肠癌患者，术中探查发现肠梗阻解除，肠管条件满意，但患者肿瘤距肛门约6 cm，进行低位保肛，术中行预防性回肠造瘘，术后出现吻合口漏考虑与肿瘤低位有关，进行通畅引流、抗感染等处理2周后拔除引流管出院。Bertelsen等[5]报道直肠癌术后吻合口漏与肿瘤位置(距肛门<10 cm)、性别(男性)、吸烟和围手术期出血等有关。赵加应等[6]对36例结直肠癌合并肠梗阻行支架置入后再手术进行回顾性分析表明，经肠镜置入支架后限期手术治疗在肿瘤根治性切除率、清扫淋巴结数目、一期吻合率、术后肠功能恢复和并发症等方面明显优于急诊手术(P<0.05)。急诊手术发生并发症发生率40%～50%，病死率15%～25%[7，8]，支架置入术后限期手术0～22%出现并发症，0～5%出现死亡[8，9]。可见，支架置入术作为结直肠恶性肿瘤合并肠梗阻的过渡治疗， 可以使患者获得充分的围手术期准备，从而降低术后并发症发生率和病死率。

综上，经肠镜金属支架置入术作为左侧结直肠癌合并肠梗阻的术前准备，能够有效缓解患者的梗阻症状，可以显著减轻病人的创伤，提高病人的生活质量，可以作为一项成熟的技术在基层医院推广。

1 徐美东,姚礼庆, 钟芸诗, 等.内镜介入治疗胃肠道癌性梗阻.中华胃肠外科杂志，2006,9(1)：46-49.

2 姚宏伟,傅 卫,袁 炯,等.经肛肠梗阻导管治疗急性左半结肠恶性梗阻性疾病的临床研究. 中国微创外科杂志,2006,6(12):941-943.

3 Hill J．Stenting and colorectal cancer． Br J Surg，2008，95(10):1195-1196.

4 Sebastian S，Johnston S，Geoghegan T，et al． Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction． Am J Gastroenterol，2004，99(10):2051-2057.

5 Bertelsen CA，Andreasen AH，Jφrgensen T，et al． Anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer：risk factors． Colorectal Dis，2010，12(1):37-43.

6 赵加应，蔡元坤，沈 强，等.结直肠癌致急性梗阻内镜支架治疗后再手术临床观察.实用肿瘤学杂志,2012，27(1):68-72.

7 孙 超，徐芳媛，袁志萍，等.支架置入后择期手术与急诊手术治疗结直肠恶性梗阻临床价值的对比研究.南京医科大学学报，2014,34(5):653-658.

8 李 军，黄永辉，姚 炜，等.内镜下置入金属支架治疗近端肠癌导致恶性梗阻的疗效观察.中国微创外科杂志，2012,12(10):938-943.

9 Kim JS，Hur H，Min BS，et al． Oncologic outcomes of selfexpanding metallic stent insertion as a bridge to surgery in the management of left sided colon cancer obstruction：comparison with non obstructive elective surgery．World J Surg，2009，33(6):281-286.

(修回日期：2015-06-23)

(责任编辑：李贺琼)

Application of Endoscopic Metal Stenting for Left Malignant Colorectal Obstruction

GaoJinhui,CaiMingzhi,HongJianming,etal.

SecondDepartmentofGeneralSurgery,ZhangzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

CaiMingzhi,E-mail：308478467@163.com

Objective To evaluate the clinical value of endoscopic metal stenting for left malignant colorectal obstruction. Methods Under X-ray observation, the guide wire was inserted to the proximal of obstruction by colonoscopy and an imaging catheter was introduced along the wire to perform radiography. The stent was placed according to the patient’s situation. Results The stenting was given up in 1 case because the intestine was completely blocked and in another case because the lesion was too long. Of the 22 patients, metal stents were successfully inserted in 20 patients (90.9%), and relief of symptoms was obtained within 1-7 days after operation. Stent occlusion from stool impaction was found in 2 patients 2-3 days after stent insertion, and was solved by endoscopic interventions. Tumor proliferation involved the stent in 1 patient 7 days after stent insertion, and was treated by endoscopic resection. Radical resections and one stage anastomoses were performed in the 20 patients 7-10 d after insertion. ConclusionEndoscopic placement of metal stent can effectively relieve symptoms of left malignant colorectal obstruction, with increased patients’ quality of life.

Endoscopy; Metal stent; Colorectal cancer; Intestinal obstruction

R735.3+7

A

1009-6604(2015)11-1015-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.016

2015-01-12)

*通讯作者，E-mail:308478467@163.com