杨保林临证验案举隅

高 莹，杨保林

(北京中医药大学东直门医院，北京 100007)

杨保林临证验案举隅

高 莹，杨保林△

(北京中医药大学东直门医院，北京 100007)

中药;直肠点滴;耐药菌;验案;杨保林

杨保林教授从事临床医疗30余年，擅长中西合参、优势互补诊治疑难杂症，收效甚佳，兹择验案二则介绍如下。

1 直肠点滴调治贲门癌案

陈某，男，87岁，2014年3月21日就诊，住院号L835。患者2013年9月于地坛医院经肿标、胃镜及病检结果确诊为“贲门癌”，半年间坚持自服汤药治疗。近1周来无明显诱因出现上腹部不适加重，频发恶心呕吐，伴吞咽困难、纳差、乏力。大便1周一行，小便可。查体神志清楚、精神差、贫血貌，双下肢轻度水肿，左上肢重度水肿。结合病史、体征及理化检查，诊断为贲门癌、严重营养不良、重度贫血、低钾血症、低蛋白血症、慢性浅表性胃炎。西医给予抗感染、肠外营养支持、补液、补钾、补充蛋白等治疗，中药以生脉注射液益气养阴并给予中药直肠点滴:黄芪30 g，西洋参10 g，茯苓30 g，炒白术15 g，姜厚朴10 g，黄连12 g，黄药子15 g，白花蛇舌草30 g，三七6 g，生姜9g，生甘草6 g，当归15 g，白芍20 g。

入院第2天患者低热、偶咳，余诸症如前。第3天上腹部不适有所改善，偶有呕吐，呕吐物为白色胃内容物，夹杂白色黏液，呕吐频率明显减少，可少量饮水。入院第5天患者食欲较前明显增加，可进食少量小米粥，近2 d未再出现呕吐。入院第7天患者诸症基本消失，可饮水及进食米汤。大便一行，量少质稀，查便常规潜血阳性，给予中药汤剂处方口服:原方+清半夏12 g，桔梗12 g，土茯苓30 g，砂仁6 g，熟地20 g，海螵蛸15 g，白及12 g，地榆炭20 g，上方5剂早晚温服。入院第9天患者一般情况可，食欲佳，进食量明显增多，再无恶心呕吐之症，出院回家调养。

按:直肠点滴是现代医学一种新的给药途径。中医学认为“大肠主津，小肠主液”，大肠对于水分有很强的吸收作用，肠道对于各离子、微量元素的吸收均优于口服效果。而肺与大肠相表里，肺主宣发肃降，通调水道，布散脾气运输的水谷精微及津液，对于药物也同样转运至周身血循中。而药物经过直肠黏膜的直接吸收迅速进入大循环，可在一定程度上避免肝脏首过效应而致肝损害。这种给药途径对于中晚期消化道肿瘤患者尤为适宜，此类患者胃肠功能较差，口服药物往往不易吸收，尤其是胃癌患者口服药物对胃部的刺激更大。本案患者为贲门癌，贲门乃人体解剖的一个特殊部位，是食管通向胃的开口，因此出现吞咽困难的梗阻症状，于此直肠点滴疗法乃是不二法门。

杨保林采用中医辨证并结合现代药理成分及特殊用药途径治疗该病效果显著，在论及该病诊治思路时告诫道，肿瘤晚期患者往往气虚阳微，此阶段已不能攻邪，久病瘀血在络，须益气扶正、化瘀散结。本案处方在补气健脾的基础上加用止血化瘀之品，体现了中医的辨证思路。而现代药理学证明，白花蛇舌草具有清热解毒消肿之功，可广泛用于各种癌症治疗;三七等活血化瘀之品还可抑制组织增生，用于防止恶性、良性组织增生，具有抗肿瘤的作用。

2 中药恢复耐药菌敏感性案

芦某，女，86岁，2014年3月17日就诊，住院号L832。患者5 d前无明显诱因出现发热，测体温38.5℃左右，自服头孢菌素类药物后体温未降来诊。查体神志清、痴呆状态、瘫痪、言语不能，球结膜水肿、桶状胸，听诊双肺呼吸音粗，两肺满布湿罗音及痰鸣音，心率80次/min律不齐，偶有早搏，四肢肌力0级，巴氏征及其等位征阳性。入院症见咳嗽、咯痰、痰色黄量多、质黏难咯出、气急喘促、喉间痰声漉漉。T37℃，汗多，大便数日一行、小便量少，舌红少苔、脉滑数，留置胃管及尿管状态。根据既往病史及理化检查，诊断为重症肺炎、泌尿系感染、脑梗死后遗症、电解质紊乱、高血压3级、极高危组、冠心病、陈旧性心肌梗死、2型糖尿病。入院后查痰涂片示革兰阴性杆菌散在，白细胞＞25/LP。痰细菌药敏试验示耐甲氧西林葡萄球菌(+)，铜绿假单胞菌(+)，嗜麦芽窄食单胞菌(+)，流感嗜血杆菌(+)。根据痰培养及药敏结果，给予头孢米诺钠静点抗感染治疗。同时给予患者中药灌肠以改善症状，方药:姜厚朴10 g，蒲公英15 g，枳实10 g，桃仁10 g，炒苦杏仁10 g，大黄30 g，上方每日1剂，加水500 ml灌肠。后患者查呼吸道病原联合检测示耐药菌均转阴，恢复敏感。

按:本例患者长期未行大便，且左下腹可触及硬结物，可以小承气汤加味轻下热结。施方以小承气汤配伍止咳平喘兼有润肠通便功效之苦杏仁、桃仁，取得良效。《圣济总录》卷六十七记载:“双仁丸，治上气喘急，桃仁、苦杏仁(并去双仁、皮尖，炒)各半两。上二味，细研，水调生面少许，和丸如梧桐子大。每服十丸，生姜、蜜汤下，微利为度。”患者胸闷气喘，喉间痰声漉漉。厚朴兼有燥湿消痰、下气平喘之功效，与上几味药相得益彰，共显奇效。加上患者年高体衰、痴呆状态，留置胃管、口服中药不能耐受，给予此方制成颗粒剂加水灌肠，经直肠黏膜直接吸收，具有疗效确切、起效迅速、方便安全的特点。

从现代中药药理学分析，厚朴具有强抗菌作用，其抗菌活性成分厚朴酚与厚朴酚的作用强于黄连素。厚朴的初提成分厚朴碱与厚朴挥发油饱和水溶液对金黄色葡萄球菌、八叠球菌和枯草杆菌有一定的抑菌作用，厚朴对肺炎双球菌和痢疾杆菌也有抗菌活性。蒲公英对金黄色葡萄球菌耐药菌株、溶血性链球菌有较强的杀菌作用，对肺炎双球菌、脑膜炎球菌、白喉杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌等及蒲公英卡他球菌亦有一定的杀菌作用。研究表明，枳实中的新橙皮甙、柑橘甙也具有抗炎症作用;桃仁也有抗炎作用，同时其成分苦否仁甙具有镇咳作用。苦杏仁的胃蛋白酶水解产物对大鼠棉球肉芽肿炎症有抑制作用。大黄泻下作用的同时具有抗病原体及抗炎作用，其对多种细菌均有不同程度的抑制作用，抗菌有效成分主要为蒽醌衍生物，以芦荟大黄素的抗菌作用最强。同时大黄对多种实验性炎症具有抑制作用，其抗炎作用机制主要与抑制炎症介质的合成和代谢相关，通过抑制花生四烯酸代谢和环氧化酶，使前列腺素PGE2合成减少，并抑制白三烯B4和C4的合成。

细菌为什么会对抗生素耐药?杨保林认为“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。气虚体弱之人易招邪侵，而细菌就相当于邪气，人体感染细菌损害机体机能，导致组织器官不能正常发挥作用，脏腑功能失调，升降出入失衡，机体气化转运受遏，代谢废物积聚，产生湿痰瘀毒等病理产物，又造成细菌良好的生长环境，利于细菌繁殖变异，形成恶性循环。一方面机体抗邪无力，则细菌无制(抗生素作用降低);另一方面内环境紊乱的代谢产物为细菌提供了培养基，助长病菌，加上湿痰瘀毒、损正助邪、正气衰败，抗生素起效的支点即人体组织器官功能退变衰竭，抗生素在这种状态时失去药效，同时也酿造出细菌超强的耐药特性。

从此案体会，无论是何种疾病只要从人体气机、五脏六腑的功能上加以调节，就会有意想不到的效果，而中药起的正是这样的作用。它的奇效不仅让我们体会到中医药的博大精深，既能应对各种临床疑难杂症，又能解决西药所棘手的耐药菌。当前临床上普遍出现的抗生素滥用现象，使多重耐药菌不断滋生和繁衍，意味着抗生素药物时代即将结束。在耐药菌愈发放肆猖狂的今天，中医药给人类带来了希望，同时也警示我们应以全新的角度审视中医，不能对中医学失去信心。

R730.59

A

1006-3250(2015)01-0103-02

2014-09-23

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杨保林，男，主任医师，医学博士，博士后，从事呼吸系统、心脑血管疾病及危重、疑难杂症的中西医结合临床与研究。