当归四逆汤治疗痹证的临床体会

周袁申　招煦杰广东省中医院大院重症医学科，广东　广州　510000

当归四逆汤治疗痹证的临床体会

周袁申招煦杰
广东省中医院大院重症医学科，广东广州510000

【摘要】痹证在临床上属于难治之症，通过一则病案运用《伤寒论》中的当归四逆汤治疗，分析痹证辨证难点在于不通、不荣，治疗的重点在于温通与养血.

【关键词】痹证;当归四逆汤;伤寒论

痹证在临床上属于难治之症，临床常以风、寒、湿邪去论治.刘渡舟在《伤寒临证指要》[1]厥阴病篇中提及厥阴病的血虚证辨证，并使用当归四逆汤进行治疗.笔者通过使用当归四逆汤治疗痹证病案，对以伤寒辨证治疗痹证的理论进行探讨.

1　病例举例

蒲某，女，63岁，2012年1月至医院就诊.主诉:反复双膝疼痛7年余，加重1年.既往史:既往有糖尿病、骨质疏松、高尿酸血症、高胆固醇血症、肝囊肿病史.现病史:由于患者7年余前不慎跌倒，双膝跪地，致双膝关节疼痛，无明显肿胀，活动时疼痛加剧，休息后可缓解，自行予外涂药酒，症状稍缓解.之后疼痛症状反复，一直未予正规治疗.去年曾至外院骨科门诊就诊，考虑双膝骨性关节炎，予消炎止痛、调节骨代谢等治疗后，患者关节疼痛症状缓解不明显，现患者为求中医治疗，至我院求治.症见:神清，精神可，双膝关节疼痛，行走、站立时疼痛加重，上下楼梯困难，不能下蹲，双肩、腰骶部关节亦疼痛明显，动则加重，天气冷时容易加重，夜间疼痛明显，无发热恶寒，无头晕头痛、无胸闷心悸等不适，纳眠一般，二便调，夜尿2次/晚.舌淡暗，苔白稍腻，脉沉细.

2　辨证治疗

中医诊断:痹证(病)，血虚寒凝证.西医诊断:原发性双侧膝关节病;骨质疏松.病机把握:血虚寒凝.《伤寒论》中提及，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”.该病人患病日久，痹证顽固难除，故考虑以温阳散寒、养血通脉之方为主治疗，根据辨证选择当归四逆汤加减.治法:温阳散寒;主要方药:当归四逆汤加减.处方:当归45g，桂枝45g，赤芍45g，生姜45g，炙甘草90g，大枣(红枣)75g，通草30g，细辛45g，吴茱萸30g，生附子60g，生半夏65g，红参(边条参)45g，干姜120g，络石藤(广东络)30g，海风藤(广东海)30g，白术45g，茯苓(云苓)45g，制川乌20g(先煎)，防风30g.

用药后反应:双膝、双肩关节疼痛较前稍有缓解，夜间尤甚，腰骶部疼痛较前缓解，纳一般，眠差，二便调.舌淡暗，苔白，脉沉细.

5天后二诊，患者病程较久，损伤正气，阳虚寒凝，故脉沉细.脏腑本虚，不宜过用攻伐及剽疾滑利之药物损伤已虚之正气，治以求本为主，扶助正气以祛邪外出.

调整处方:生姜90g，炙甘草90g，大枣(红枣)75g，吴茱萸60g，生附子70g，生半夏65g，红参(边条参)45g，干姜120g，白术90g，茯苓(云苓)90g，砂仁(春砂仁)30g，五灵脂20g，补骨脂(破故纸)30g，菟丝子(盐菟丝)30g，淫羊藿(仙灵脾)30g，枸杞子(杞子)30g，巴戟天(制巴戟)40g.

加减分析:原方基础上去络石藤、海风藤、制川乌、防风、当归、细辛、通草.脏腑本虚，不宜以善走窜、攻伐类药物损伤已虚之正气，故去之;加大生姜、白术、茯苓用量以健脾祛湿，加大吴茱萸用量，加肾四味合核桃仁、大枣、巴戟肉、五灵脂、姜砂仁温补脾肾.

服药后，患者出现疼痛加重，舌淡，苔白，脉象较前有力.至次周，患者疼痛有所减轻，仍以左肩为明显，纳眠可，二便调，舌淡苔白微腻，脉沉细，尺无力.后患者坚持服药20d，疼痛症状消失，双膝关节行走疼痛无明显加重.此后患者间断服药治疗(一周服用2剂)，半年后随访患者诉膝关节疼痛无明显发作，慢步行走无障碍.

3　体会

3. 1当归四逆汤治疗痹证病机在于“不通”与“不荣”

该患者关节疼痛，双脉沉细无力，为阴寒内盛，经脉拘紧，阳气不能输布，不通则痛之象，其标为浊阴寒邪闭阻脉络，阴血无法濡养，其本为先后天之阳气虚损，故治当扶两本阳气，以散内寒.而痹者，闭也.“风寒湿三气杂至合而为痹”[2]，痹证之形成乃由阳气不足的基础上，复受外邪侵袭，损伤本已不足之阳，更留伏体内阻气机、停痰留瘀，形成虚、痰、瘀并存的局面，其根本原因在于阳气亏虚、温运无力，以及由此派生的出痰、瘀两大病理因素.此即为“不通”、“不荣”[3]，而这两点也是难治性痹证的病因病机.

阳气为生命之根本，人若无阳，如天之无日.关于阳气的重要性，在《内经》已反复强调，《素问·生气通天论》[4]:“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰.故天运当以日光明.是故阳因而上，卫外者也”，张景岳亦曰:“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳.”阳化气，阴成形，人体脏腑经络的活动无不赖阳气以温煦和推动，气血津液精的生化、运行，全仗阳气的气化功能.

痹证的病机不仅仅是“不通”，更在于“不荣”，阳气耗损，标实之邪难去.故在二诊中去原方攻伐走窜类药物，而但扶其正，以达“离照当空，则阴霾自消”之意.

3. 2以当归四逆汤治疗“寒厥”方法衍生治疗难治性痹证

本例病人关节疼痛除了阳虚这一原因，还有更重要的原因在于血虚，阳气虚为根，阳气虚则脾不运化，津液不化则阴血难以化生，久病则耗伤阴液，脉内“不荣”，何以使阳气达于脉外，因此血虚也是难治性痹证的重要病因.再从《伤寒论》治疗“寒厥”的当归四逆汤可以发现，当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒、寒凝经脉，血行不畅所致，正如周扬俊在《温热暑疫全书》言:“当归四逆汤全在养

【文章编号】1007－8517(2015)02－0083－02

【文献标志码】A

【中图分类号】R255. 6