试述《伤寒论》“脾家实”

黄志文　黄家诏广西中医药大学，广西　南宁　530000

试述《伤寒论》“脾家实”

黄志文黄家诏
广西中医药大学，广西南宁530000

【摘要】“脾家实”出自于《伤寒论》太阴病篇第278条条文，后世历代医家对“脾家实”的理解不一，主要有两种:一认为是脾阳来复，正气充盛;一认为与“胃家实”相当，皆为邪气实的称谓.笔者认为应当从脾阳来复、正气充盛来理解“脾家实”，以挖掘其在《伤寒论》中作用.

【关键词】伤寒论;脾家实;胃家实

“脾家实”出自于《伤寒论》太阴病篇第278条条文:“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴.太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄.至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也.”通过反复研读《伤寒论》，笔者认为对“脾家实”的理解对解读《伤寒论》起着至关重要的作用，现试述“脾家实”，若有不当之处，敬请批评指正.

1　“脾家实”的理解

历代医家对“脾家实”的理解不一，主要有两种:一认为是脾阳来复，正气充盛;一认为与“胃家实”相当，皆为邪气实的称谓.笔者认为应当从脾阳来复、正气充盛来理解.从条文中的几个关键症状分析可理解“脾家实”.

1. 1发黄条文中云:“太阴病当发身黄”;《金匮要略·黄疸病篇》云:“然黄家所得，从湿得之.”故知发黄的条件为湿邪内蕴.阳明篇亦提到发黄，然而与太阴篇提到的发黄病因病机并不同，阳明病的发黄是由湿热内蕴引起的阳黄证，太阴病本属脾虚寒证，脾虚则运化失权，寒则湿邪凝滞，寒湿之邪郁滞不舒而发黄，故太阴病的发黄应为阴黄证.“若小便自利”表示脾气旺，机体运化水液功能正常，湿邪随尿出则“不能发黄”;若脾气虚衰，运化功能失司，湿邪壅滞则发黄，故发黄与湿有关，实质上与脾脏正常的运化功能有关.

1. 2下利从“发黄”的分析得知，湿邪内蕴则发黄，脾运邪出则不发黄.条文将“不发黄”的条件与“下利”放在同一条文，笔者认为仲景是想描述太阴病病愈的两个基本祛邪途径，一是从大便出，一是从小便出，湿邪去亦是腐秽去.“小便自利”与“下利”应为同等关系，均为脾阳当旺，运化功能正常，方可祛邪于外，只是所表现出的形式不同.一般情况，水液代谢应从尿出，若太阴久病，寒湿之邪瘀积过盛，脾阳来复而无法将湿邪迅速转送至膀胱，脾土则直接通过下利的方式把腐秽排出，此为机体正气恢复而抗邪于外，邪随利出，腐秽去的表现，故下利日十余行，当邪尽正安时，则下利“必自止”.此处的“下利”应与太阴病提纲“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”的“自利”鉴别，提纲中的自利是由于脾阳虚而致水谷运化功能失司，气机升降失常，脾不能升清，水谷不别，然而此处的下利却是指阳回而邪去的表现.与之有相同病机的是287条“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈”，亦是阳回邪去的表现.

1. 3暴烦《伤寒论》中多处出现“烦”的症状，在三阳病篇，病因多以热扰心神为主，而在三阴病见烦者，有两种转归，一为阳根不能潜藏，浮越于外而成亡阳证，一为阳气来复而疾病好转之迹象.太阴病病因为脾阳不足，寒湿内蕴，处在三阴病初始阶段，脾阳根于肾阳，太阴病尚未危及肾阳，肾阳未衰，未达亡阳的条件，病情尚轻，较易病愈，在太阴病欲解时协助人体正气的恢复与人体自身的自愈机制的配合下，出现正邪相抗的情况而发现“暴烦”，此处为正气恢复的表现.

2　脾家实与胃家实的区别

脾胃为互为表里的脏腑，一阴一阳，胃家与脾家皆用以代表消化系统的总称.《说文解字》记载“实，富也”，《素问·调经论》:“有者为实，故凡中质充满皆曰实.”仲景用脾家实和胃家实来代表两种不同的状态，取决于脏腑本身的性质.脾为脏，本身具有藏而不泻的特性，脾家实可理解为脾脏藏精气充足，脾主运化的功能强.胃为腑，具有“传化物”、泻而不藏，实而不能满的特性，胃家实即胃腑满实，邪气盛，其受盛和传化水谷、通降的能力失司，是病态表现.条文187条:“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴.太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄.至七八日大便硬者，为阳明病也”与条文278作对比，阳明病胃家实认为是邪热入阳明胃腑，与肠中燥屎相互壅结，腑气不通，而出现腹部胀满，大便硬且难出的表现，故胃家实是以描述腑气不通的一种病理状态;而脾家实是用以指脾胃的运化功能恢复，正气足，是描述一种脏腑的功能，是机体正常的生理状态.这两条条文说明了疾病的转归，亦区别了脾家实与胃家实.

3　令“脾家实”在《伤寒论》中的体现

“脾家实”是治愈疾病的基本条件，故治疗疾病上应对脾脏注重遵守“虚则补之、和者护之”的原则，保证其运化功能的正常.在《伤寒论》中，多处蕴含着令“脾家实”的思想.

3. 1未病先防《金匮要略》云:“……见肝之病，知肝传脾，当先实脾.”五行中，肝属木，脾属土，木克土，肝病犯脾，脾虚易受乘，有相克的一面;同时，肝藏血而主疏泄，脾统血而主运化，气血生成与运化需要肝脾间相互协调促进，机体气机升降亦需它们的配合，土需木疏，木赖土荣，有相依赖的一面，故肝脾之间存在既相克又相互依赖的关系.仲景提出:“若五脏元真通畅，人即安和.”真气的正常运行亦体现出肝脾在推动气机运行中的作用.由于脾的重要性与肝脾之间的特殊关系，故治疗上需先安未受邪之地，先实脾以固中焦，防止土虚木乘的情况，增强肝脾之间的配合，如《伤寒论》100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差着，小柴胡

汤主之.”先用小建中汤以实脾后，再用小柴胡汤调和肝脾，这是仲景理论与实践相结合的一面.

3. 2药物配伍方剂配伍上，仲景处处体现了实脾不伤正的思想，其中最常用的护脾胃药物为甘草、大枣、生姜，在《伤寒论》112个方剂中，它们使用的次数分别是69、40、39次，使用次数较多.甘草为至甘至甜之品，最得土味，仲景常常用其实脾之功效;大枣性温，味甘，具有益气补血、健脾和胃之功，其中以枣命名的十枣汤中，用肥大枣十枚与芫花、甘遂、大戟三味峻猛之药同服，是取其实脾护胃之功效，以防脾胃之气被伤;生姜性味辛温，有散寒发汗、和胃止呕等多种功效，其常与大枣合用，用其辛温发散化湿之效以助脾胃运化，药物配伍上可谓处处留心脾的保护.

3. 3桂枝汤的配伍与实脾的关系桂枝汤被历代医家誉为群方之祖，纵观《伤寒论》条文，桂枝汤之所以有如此地位且《伤寒论》中大多数方剂皆以桂枝汤为基础加减变化而成，与其本身的配伍密切相关.桂枝汤中包含了甘草、大枣、生姜三味经典的实脾护胃药，还包含了桂枝与芍药，《神农本草经》记载桂枝:“气味辛、温，无毒.主上气咳逆结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气.”后世医家认为桂枝气味属于辛甘，其在《神农本草经》中记载的补中益气之功效亦可说明.《神农本草经》记载芍药:“气味苦、平，无毒.主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气.”桂枝汤中的五味中药皆从中土入手，桂枝与芍药的配伍，一补一泻、一升一降、一阴一阳，再加上甘草、大枣、生姜三味中药在中焦斡旋，使得桂枝汤具有调和阴阳的作用，故其使用作用极广.其倍芍药加饴糖成为的小建中汤也成为治虚劳病的中药方剂之一.《伤寒论》中大部分疾病中含有表证的均提到运用桂枝汤治疗，亦因其具有实脾扶正祛邪的特点.

3. 4药后护理《伤寒论》中，药后的护理同样有实脾的思想，如药后有需要“须臾啜热稀粥”的，如桂枝汤，食热粥除助药性外还有实脾护胃扶正气驱邪的作用;有“多饮暖水”的，如五苓散，暖水助脾阳来复，增强运化;有“得吐者，止后服”的，如栀子豉汤类方、瓜蒂散，有“得快利止后服”的，如大陷胸汤，邪气已出，禁多服以防伤脾胃之气;有“得快下利后，糜粥自养”的，如十枣汤;有禁食“生冷滑物臭食”的，如桂枝汤、乌梅丸，防止食物难以消化而妨碍脾胃的运转.

4　结语

综上，“脾家实”实为脾阳来复，正气充盛，按此理解，可判断疾病的转归.从条文中得知，并非所有症状都是病理现象，临症中应正确判断，切勿出现见吐止吐、见利止利的现象，以免闭门留寇，再生祸患.令“脾家实”是《伤寒论》中重要的治疗原则，合理的运用实脾思想是治疗疾病的重要手段，应重视之.

收稿日期:( 2014. 10. 16)

【文章编号】1007－8517(2015)02－0029－02

【文献标志码】A

【中图分类号】R222