GRACE危险评分的应用研究

雷俊娜 刘绍辉 何明丰 张英俭 梁章荣 陈景利

（广州中医药大学附属佛山中医院，广东 佛山 528000）

GRACE危险评分的应用研究

雷俊娜 刘绍辉 何明丰 张英俭 梁章荣 陈景利

（广州中医药大学附属佛山中医院，广东 佛山 528000）

GRACE；ACS；心血管疾病；危险评分；应用研究

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。它包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）及不稳定型心绞痛（Unstable angina，UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）在发展中国家心肌梗死是最大的死亡原因之一。在过去30年中，心肌梗死发生后直接的病死率（发生后30 d内）降级到了10%，但1年内的病死率依然约为50%不变。古人亦谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

美国美国心脏协会(AHA)/心脏病学会(ACC)在2005年初公布的《2005国际心肺复苏/心血管急症救治指南》[1]中指出如果对ACS患者进行有效的初始的稳定处理/风险评估，并及时转诊到心脏病专科治疗，对患者的预后有极为积极的影响。国内外的科学家对这一方面做了大量的临床实践，并建立起一些有效的预测评分系统，如：GRACE评分系统，TIMI评分系统，SIRS评分等。其中2007年ACC/ AHA与ESC颁布NSTE-ACS管理治疗最新指南，推荐GRACE危险模型评分方法用于危险分层。

1 GRACE概述

GRACE(globle registry of acute events)研究是目前世界上首个于对各个国家的急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）进行前瞻性观察研究，自1999年4月起在全球14个国家、94个中心开展；GRACE旨在从全球角度比较不同地区、不同人群ACS的治疗结果，增强各国对ACS诊治及预后的交流，以期为临床医师提供更多的治疗选择依据。基于此低危患者宜采用保守治疗，高危患者建议有创治疗；危险评分必须应用到初始入院危险评估程序中，以预测入院病死率和心肌梗死发生率[2]。

GRACE危险模型评分可作为对急性冠脉综合征患者进行风险评估的重要方法。GRACE包括年龄、糖尿病史、高血压病史、心率、收缩压、killip分级、心脏骤停、初始心肌标志物、初始心肌肌酐水平以及ST段偏高程度、预测出院后6个月死亡的危险因素、年龄、心肌梗死病史、ST段压低以及未行院内PCI等预测的危险因素。它更细化了各危险素及分级定量上，没有笼统的把各危险因素的都计为1或0。与近几年部分学者推荐的TIMI系统相比，GRACE评分系统更加科学化，合理化。而在我国对GRACE的应用研究，特别是与祖国医学相结合，还尚待进一步研究。

2 GRACE评分在ACS预后方面的临床价值

GRACE可以指导临床。GRACE评分能反映NSTE-ACS患者的病理变化和发展，必要时检测血清hsCRP、Hcy以及NT-proBNP水平，可用于对NSTE-ACS患者的方便风险评估和病情观察[3]。GRACE危险评分以大量病例的随访结果为依据，更系统和准确地筛选出高危患者从血管重建术中获益更多，因此，在现今的临床实践中对非sT段抬高性急性冠脉综合征（ACS）患者进行危险评分，筛选出高危患者及进行早期血运重建术，可改善这些患者的预后[4]。

而国内的研究多与冠状动脉造影、血运重建相结合。随着GRACE评分分值升高，冠状动脉病变程度呈加重趋势，三组之间差异有统计学意义（P＜0.01），提示GRACE评分与冠脉病变血管支数及狭窄程度密切相关[5]。研究显示，6个月终点事件的发生率、冠状动脉病变程度亦随着GRACE危险评分分值的增加呈增加的趋势，而需要接受血运重建的比例增加[6]。GRACE危险评分同样可以预测次级终点发生率，以确定是否需要进一步的检查、介入治疗或是对总体预后进行估测[7]。

ACS治疗期间抗血小板、抗凝治疗所致出血一直是临床的难点。欧洲心脏学年会（ESC）指南根据GRACE研究结果指出：出血风险评估是可引导治疗决策，GRACE研究所见的出血独立预测因子有：高龄、女性、既往出血史、PCI/肾功能不全史、使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂、过量药物治疗（特别是女性、老年或肾功能衰竭患者），可增加出血风险（特别是抗凝治疗），并提供了指导依据。对11389个ACS患者，Christopher B等[8]发现对所有类型的ACS患者，GRACE危险模型评分方法能准确的评价院内死亡风险。

综上所述，GRACE危险评分它可作为一种临床评估并便于对ACS患者进行分类和治疗的风险评估快速且使用范围较广的方法。中医的真心痛相当于现代医学的急性冠脉综合征(ACS)。而近年来不少学者对真心痛的危险证型的研究也开始逐渐增多。对于祖国医学来说，其强调治疗上需要因人、因时、因地制宜，辨证论治，故中医临床疗效由于中医证候演变的不同规律，难以像西医一样可重复操作[9]。可能西医的研究也许能为我们提供一种简单有效的方法能对不同证型的真心痛患者的危险性进行迅速的判别。而随着循证医学在临床上的使用，中医同道为试中医诊断更加科学、可重复操作以及在同种证型有可比性，他们在病证结合基础上探讨了急性心肌梗死中医证型与西医客观指标的相关性，使中医向更加客观化的方向发展。在现代医学飞速发展的今天，只有像GRACE研究一样将循证医学的结论与真实世界的情况相印证、发现差别、分析原因，才能更有效地支持循征医学结论对医学实践的指导作用，从而进一步推动临床医学研究的发展[10]。因此GRACE危险评分对不同证型的真心痛患者的危险性进行评估，可作为一种新的中西医结合研究方法，使中医研究手段丰富了，也为以后的研究打开广阔思路。

[1]2005 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.Part 5:Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation,2005,112(Suppl 1):III-55-III-72.

[2]郭文.非ST段抬高急性冠脉综合征患者GRACE评分对冠状动脉病变的影响[J].现代中西医结合杂志,2012,21(31):1218-1220.

[3]薛敏.全球急性冠状动脉事件注册评分与非ST段抬高急性冠脉综合征发生的关系[J].重庆医学,2013,42(11):128.

[4]汪晓莹.非ST段抬高急性冠脉综合征患者GRACE评分与冠脉病变程度的相关性[J].中国老年学杂志,2012,32(23):5242.

[5]张琮.急性冠脉综合征患者GRACE评分与冠脉病变的相互关系[J].中国心血管病研究,2011,9(3):188-190.

[6]刑庭,袁如玉.急性冠脉综合征患者GRACE评分与血运重建的相互关系[J].天津医科大学学报,2010,6(16):235-237.

[7]陈可冀,宋军.病证结合的临床研究是中西医结合研究的重要模式[J].继续医学教育,2007,21(19):13-15.

[8]邢艇.急性冠脉综合征患者GRACE评分与血运重建的相互关系[J].天津医科大学学报,2010,16(2):235-237.

[9]雷俊娜.利用GRACE危险评分对胸痹心痛患者不同证型病死率的研究[D].广州:广州中医药大学,2011.

[10]孟晓萍.急性冠状动脉综合征患者血清基质金属蛋白酶2水平的检测[J].中国动脉硬化杂志,2008,16(12):1520.

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