王秀菊 赵 巍
(辽宁省阜新市第二人民医院(妇产医院),辽宁 阜新 123000)
葡萄胎早期诊断方法及化疗方案研究
王秀菊 赵 巍
(辽宁省阜新市第二人民医院(妇产医院),辽宁 阜新 123000)
葡萄胎;早期诊断方法;化疗方案
葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,间质高度水肿,形成大小不一的水泡,水泡间相连成串,形如葡萄,故称葡萄胎亦称水泡状胎块(HM)。葡萄胎在我国的发病率为1‰~2‰,是发病率最高的妊娠滋养细胞疾病[1]。近年来,国内外学者研究发现,患葡萄胎的女性,一般在患病的早期大多都有明显的妊娠反应,特别是40岁以上的女性,采取避孕措施后而出现停经,停经不久便有较重的恶心、呕吐、厌食等症或较早出现高血压、水肿、蛋白尿等妊娠中毒症状。因此当女性特别是中年女性停经后,如出现较明显的妊娠反应或较早发生妊娠中毒症,应怀疑患葡萄胎的可能,要到医院检查。葡萄胎分为两类:完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。葡萄胎属于良性滋养细胞疾病,但具有潜在的恶变倾向。如何对葡萄胎早治疗及化疗方案的研究,是目前研究滋养细胞疾病(GTD)的重点之一。
2011年1月至2013年12月间在本院妇科入院后怀疑为葡萄胎,除闭经及早妊症状外,在停经后6~8周开始不规则阴道出血,反复发作,有时血中可伴有水泡状物。葡萄胎排空后8周,经证实无残留水泡状胎块,而血、尿HCG测定持续阳性,或一度阴性又转为阳性,均有恶性葡萄胎之可能。并根据病史及临床表现,给予尿妊娠试验、X线胸片、诊断性刮宫等,恶性葡萄胎通常发生于葡萄胎清除后6个月以内;而绒癌则可继发于葡萄胎、流产和足月分娩以后。二者的临床表现几乎完全相同,都以不规则的阴道反复流血和肺、脑、胃肠道转移为特征。所不同的是绒癌恶性程度更高、结局较差。二者的确切鉴别还要靠病理切片组织学检查。
本科室最后以行清宫术后病理检查诊断为葡萄胎,因具有高危因素而行预防性化疗的患者共20例,常规给予预防性化疗方案为单药化疗,如出现耐药即诊断为预防性化疗失败,随后给予双药或多药联合方案化疗。其中,预防性化疗成功13例(成功组),失败7例(失败组),通过综合两组患者的临床特点及预防性化疗结果来判定该治疗方案的疗效。
成功组和失败组患者的自然情况无统计学意义(P>0.05);成功组与失败组清宫术前血清β-hCG的水平分别为(469432±766231)U/L和(771425±23998)U/L,开始治疗至首次血清β-hCG水平降到正常水平(≤2 U/L)的治疗时间分别为(70±13)d和(115±20)d,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05或<0.01)。受试者工作特征(ROC)曲线分析显示:血清β-hCG水平可作为提示预后的指标;以750000 U/L作为截距值,其特异度为92%,敏感度为59%。对于血清β-hCG水平高于750000 U/L的葡萄胎患者,需要进行预防性化疗,最好直接采用双药或多药联合方案化疗,该治疗方案疗效确切,能缩短治疗时间,且可预防耐药。
2.1 早期诊断:早期发现恶葡和和规范治疗是取得良好效果的关键,恶性葡萄胎经过治疗,一般预后良好,但以后仍有极少数复发及发展成绒毛膜癌的可能,因此仍应劝告避孕至少2年,并需定期随访。恶性葡萄胎致死的主要原因是脑转移,而脑转移常继发于肺转移之后,所以只要提高警惕,早期发现,及时和彻底的治疗,预后一般也较好。
2.2 化疗方案研究分析:对于侵蚀性葡萄胎等严重恶化的葡萄胎患者而言,化疗几乎已完全替代了手术,但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。
2.2.1 血清HCG水平降至正常。与MTX+CF组相比,单药MTX组患者需要化部3次和4次的比例增加(P<0.05)。
2.2.2 骨髓抑制:5-Fu组和MTX+CF组患者的骨髓抑制发生率比较,差异无统计学意义(P<0.05);与MTX+CF组相比,单药MTX组患者发生Ⅲ度和Ⅳ度骨髓抑制的比例增加(P<0.05)。
2.2.3 消化道不良反应:主要表现为口腔黏膜溃疡、恶心、呕吐、腹泻和药物性肝功能损害。MTX+CF组口腔黏膜溃疡和腹泻发生率均低于5-Fu组和单药MTX组(P<0.05)。
2.2.4 其他不良反应:所有患者均发生不同程度的脱发,均未发生心脏和肾脏不良反应。部分5-Fu化疗患者出现皮肤色素沉着,多出现在药物输入静脉走行的皮肤,少数出现在面部,停药后数个月内可消退。2例患者出现肠炎症状,予停止化疗,静脉补液,口服蒙脱石散及甲硝唑后,症状逐渐缓解。
3.1 早期诊断:由于葡萄胎的病理状态较复杂,常无典型的临床表现和实验室检查特征,在清宫之前,常先被诊断为过期流产或不全流产或难免流产[3]。另外,部分性葡萄胎胎儿多为畸形,其染色体核型为三体或三倍体,必要时在超声引导下羊膜腔穿刺行染色体检查,也可帮助确诊[4]。
3.2 化疗方案研究:现有大量研究均表明,对葡萄胎的化疗可以显著降低其恶变率。目前,国内外在预防性化疗的药物选择、用药方案等方面尚无统一意见。疗程不确定,一般化疗至血β-HCG正常,也有观点认为单药单疗即可[2]。多药联合的葡萄胎高危患者,β-HCG降至正常所需疗程短,同时,骨髓抑制、腹泻等不良反应也小。所用药物包括氟尿嘧啶、放线菌素D、甲氨蝶呤及其解救药亚叶酸钙、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷、顺铂等。用药原则:Ⅰ期通常用单药治疗;Ⅱ~Ⅲ期宜用联合化疗;Ⅳ期或耐药病例则用EMA-CO方案,完全缓解率高,不良反应小。化疗的不良反应以造血功能障碍为主,其次为消化道反应,肝功能损害也常见,严重者可致死,治疗过程中应注意防治。化疗过程中,患者脱发常见,停药后可逐渐恢复。停药指征:化疗需持续到症状、体征消失,HCG每周测定一次,连续3次在正常范围,再巩固2~3个疗程,随访5年无复发者为治愈。
[1]Steigrad SJ.Epidemiology of gestational trophoblastic diseases[J]. Best Prac Res Clini Obestetr Gynae-co,2003,17(6):837-847.
[2]Kim SJ,Na YJ,Jung SG,et al.Management of high-risk hydatidiform mole and persistent gestational trophoblastic neoplasia; the Korean experience[J].J Reprod Med,2007,52(9):819-830.
[3]谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2005:222.
[4]向世碧,凌玲,汪炼.葡萄胎误诊为过期流产6例分析[J].中国误诊学杂志,2002,2(6):929.
R714.2
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1671-8194(2015)03-0187-01