中药熏洗在Ⅳ度踝关节骨折脱位治疗中的应用

李朋斌 马友发 韩 冰 王晓飞

（河北省廊坊市中医医院，河北 廊坊 065000）

笔者自2011年4月至2013年8月收治40例伴有后踝骨折的踝关节骨折脱位，均采用切开复位钛板螺钉内固定术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组40例，男性29例，女性11例；年龄17～61岁，平均34岁；高处坠落伤12例，扭伤12例，车祸伤16例。按Lauge-Hansen分型：旋后-外旋Ⅳ度28例、旋前-外旋Ⅳ度12例。AOMuller分类：B型18例，C型22例。所有患者在无手术禁忌证下行切开复位内固定术，术前均行踝关节正侧位、踝穴位及踝关节CT平扫加三维重建（矢状位重建），明确骨折移位情况。患者伤后待肿胀消退、皮肤出现皱褶后行手术治疗。

1.2 手术方法 在腰硬联合麻醉下，如果前踝完整或胫骨前结节撕脱骨折块（Tillaux骨折块）较小不需要处理时，采用常规前内及后外侧弧形切口，先行内踝弧形切口清理折端凝血块及细小骨碎块，理顺骨膜、三角韧带、胫后肌腱，显露踝穴关节软骨缘；再行腓骨远端后外侧弧形切口，切开复位外踝骨折；注意恢复腓骨长度、外展角，如果外踝骨折为简单斜性或螺旋线骨折，先行外踝骨折复位，后踝骨折块相对完整先固定后踝。复位良好后多枚克氏针或螺钉垂直骨折端固定。后踝显露沿外侧切口将后侧皮缘在深筋膜浅层分离至拇长屈肌腱和腓骨肌腱之间，切开骨膜显露后踝骨折块即Gatellioer入路，骨折复位后多枚细克氏针临时固定，C型臂X线机透视下后踝骨折块复位良好空心螺钉固定或T形钛板螺钉。外踝选用腓骨远端解剖钛板或解剖锁定钛板固定。内踝骨折复位后见踝穴关节软骨连续性良好，行空心螺钉导针或克氏针张力带固定，如果骨折块较大、近端骨折线较高可行重建钛板预弯后固定或行胫骨远端内侧干骺端锁定板MIPPO固定；如果前踝骨折或胫骨前结节撕脱骨折块（Tillaux骨折块）较大需要复位时，采用常规后内及前外侧弧形切口，先行前外侧弧形切口，复位前踝骨折块或Tillaux骨折块即复位解剖标志关键骨折块，复位外踝块，多枚克氏针或导针固定；通过后内侧切口清理内踝骨折端，借助窄骨膜剥离子撬拨或经皮用尖头点状复位钳间接复位后踝骨折块。C型臂X线机透视下观察骨折块如复位良好、关节面连续性良好，则空心螺钉、T形钛板塑形或L形胫骨远端前外侧锁定钛板固定前踝或Tillaux骨折块，外踝选用腓骨远端解剖钛板或解剖锁定钛板固定，内踝骨折采取克氏针张力带或空心螺钉固定，后踝采用空心螺钉固定。术中腓骨牵拉试验检查，如腓骨向外移位大于4 mm，提示下胫腓关节不稳定。采用1枚4.5 mm松质骨螺钉或2枚3.5 mm松质骨螺钉，在下胫腓关节上2.0 cm左右3层皮质固定。

1.3 术后处理 术后垫高踝关节，给予抗炎、消肿等处理。1）功能锻炼原则：早活动，晚负重。术后3 d疼痛减轻开始踝关节主动背伸跖屈功能锻炼，术后2周切口拆线愈合良好后，开始中药熏洗促关节功能恢复，减轻僵硬、肿胀等不适。术后8周复查X线观察骨折愈合情况，指导患足开始部分负重逐渐过渡到完全负重。2）中药熏洗。对患者及家属说明踝关节术后发生关节僵硬、肿胀的原因，指导功能锻炼及给予中药熏洗操作方法、意义。中药熏洗方主方：透骨草20 g，伸筋草20 g，红花15 g，淫羊藿15 g，乳香15 g，没药15 g，防风15 g，露蜂房15 g，川芎15 g，川牛膝15 g。辨证加减。疼痛明显加草乌15 g，川乌15 g；肿胀明显加木通15 g，泽泻15 g等。将每剂药放入搪瓷盆里，盛水将中药浸泡30 min后，慢火煮开后维持30 min放在电磁炉上改为小火维持，将患肢踝部放在自制的木架上，上面覆盖毛巾，用热气熏患肢30 min，待水变温不烫手后再用剩余中药汤汁洗患踝直至中药水变凉。擦干药液，患者先主动后被动做踝关节屈伸活动，每个动作必须到最大承受角度。每日1剂，分2次使用。使用2~4周。3）注意事项。（1）熏洗时要掌握好药液温度，避免烫伤；熏洗时可用浸泡药液毛巾包裹踝部，不使热气外泄，以增加疗效。（2）治疗期间坚持自被主功能锻炼结合，循序渐进原则，能够保持治疗效果。（3）熏洗治疗期间观察患肢皮肤颜色、温度及感觉情况。及早发现过敏情况。（4）因中药选材多为活血化瘀之用，故孕妇应禁用，月经过多者慎用。

2 结果

本组随访时间4~28个月，平均22周。术后复查X线示：骨折复位良好，内固定位置良好。切口均一期愈合，无感染。术后3个月复查X线片示骨折愈合，3个月复查踝关节平均屈伸活动50°，无明显关节僵硬、肿胀、创伤性关节炎、行走疼痛等并发症。按Baird-Jackson踝关节功能评分标准：优33例，良4例，可2例，差1例。

3 讨论

踝关节骨折脱位属于关节内骨折需要手术治疗解剖复位，恢复关节面及韧带的解剖结构；符合生物力学的牢固内固定：早期、无痛的功能锻炼，避免僵硬、肌肉萎缩、创伤性关节炎等骨折病的发生。目前大多数临床医生认为，当后踝骨折块超过胫骨远端关节面的25％或后踝移位超过2 mm时，应切开复位以减少胫距关节不稳定［1］。

前后踝骨折复位固定意义在于（1）保持踝关节骨性结构稳定，防止距骨向前、后方不稳、脱位；（2）保持下胫腓韧带的正常张力，维持下胫腓关节的软组织稳定性，避免下胫腓关节增宽、分离；（3）使踝关节内外侧副韧带、下胫腓前后韧带的保持正常张力，维持踝关节稳定。

前后踝骨折复位固定注意事项：（1）前提注意恢复腓骨远端前方、外侧、后方360°全方位的骨皮质的解剖复位，才能恢复腓骨远端的长度及15°外展角，避免腓骨远端的短缩、后倾及旋转等复位不良的出现，才能使前后踝解剖复位。（2）如果后踝在矢状面上向后上移位趋势明显，骨折块前后径较大，建议T形钛板螺钉；如果后踝在水平面上向后有移位趋势，骨折块前后径较小、横径稍大，可考虑空心螺钉固定，并注意螺钉方向应尽量垂直骨折线［2］，形成折端加压。（3）固定前后踝骨折块的经钛板螺钉或空心螺钉，在矢状面注意避免穿入胫骨远端下侧关节软骨或踝关节间隙，在水平面上注意避免穿入胫骨远端外侧关节软骨或下胫腓关节间隙。为保证在三维立体的安全区域内形成有效、可靠的固定，需进一步完善相关解剖学研究。功能锻炼遵循循序渐进，缓慢适度，主被动结合，切忌暴力过度，行踝关节屈伸及内外翻功能锻炼。

中药熏洗利用皮肤的通透吸收的生理特性，通过药物与温热的共同作用，使患者能尽早在无痛或疼痛不明显下进行功能训练，促进关节功能恢复。首先熏洗方剂中透骨草、伸筋草可以祛风除湿，活血舒筋，温经通络；威灵仙祛风除湿，软坚散结；川牛膝温通经脉，红花扩管活血之功；诸药合用，具有能排除体内风、寒、湿邪，疏通奏里、舒松筋骨关节、通经活络、活血化瘀、行气止痛等作用。通过皮肤吸收，能够改善局部的血液与淋巴循环，促进新陈代谢，软化纤维化的组织，减轻局部肿胀和疼痛，促进损伤组织修复。其次熏洗过程所产生的温热物理作用，可以加速局部血液与淋巴循环，促进新陈代谢，缓解韧带及关节囊的紧张度与痉挛，使其较为松弛，同时增加了弹性。在这种情况下进行康复训练，能减轻患者焦虑、疼痛，提高患者的耐受性。最后在早期、合理、有效的功能锻炼，配合中药熏洗，能够较快缓解肿胀、僵硬等不适，促进踝功能恢复。

踝关节骨折脱位在手术治疗后易出现关节僵硬、活动受限等功能障碍。在骨折愈合后，如何促进关节活动的改善是临床必须重视的后期治疗问题［3］，功能锻炼并佐以中药熏洗可较好的恢复关节功能，中西医结合治疗Ⅳ度踝关节骨折脱位的疗效确切。

［1］陈兵，沈惠良.踝关节骨折中后踝骨折的治疗分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（2）：114-117.

［2］王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：575.

［3］张良臣.浅谈中药熏洗在骨折后期的治疗作用［J］.中华现代中西医杂志，2004，2（2）：50-51.