季建敏教授应用“瘀热”学说治疗过敏性紫癜经验*

陈 平 章亚成 指导 季建敏△

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

季建敏教授应用“瘀热”学说治疗过敏性紫癜经验*

陈 平1章亚成2指导 季建敏2△

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

过敏性紫癜 季建敏 瘀热血溢 经验

过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病，其发病机制目前主要认为是免疫因素介导的全身血管炎症，根据临床症状可分为单纯型、关节型、腹型、肾型及混合型。临床以儿童和青少年多见，春、秋两季发病率较高，目前病因尚未完全阐明，感染、药物及食物过敏为已知病因，其他如花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬及寒冷刺激等。本病具有一定自愈性，但易反复发作，西医治疗主要以维生素C、复方芦丁片等改善血管通透性的药物及激素、环磷酰胺等免疫抑制剂为主，副作用明显，且仍有部分患者迁延难愈，最终演变为肾功能衰竭。季建敏教授为第3批全国名老中医药专家学术经验继承人，师从全国著名老中医周仲瑛教授，在继承周老“瘀热”学说及“复合病机论”学说等学术思想基础上，结合自身临床实践，不断探索、创新血液病治疗思路及方法。笔者有幸跟师抄方2年，现就季建敏教授治疗过敏性紫癜的经验进行总结。

1 季建敏教授过敏性紫癜病因的认识

过敏性紫癜在中医古籍中并无此名词，属于中医学“肌衄”、“葡萄疫”、“血证”等范畴。季建敏教授对本病病因的分析主要包括外感六淫、饮食劳倦、热毒炽盛。正如明代陈实功在《外科正宗·葡萄疫》中说“葡萄疫，其……感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄”。文中所述与过敏性紫癜的症状相似，并提出外感六淫为致病因素。《灵枢·百病始生》云“卒然多食饮……起居不节、用力过度则络脉伤……血外溢则衄血……血内溢则后血”。指出饮食及劳倦因素可使脉络损伤而致出血。清代李用粹在《证治汇补》中说“热则伤血，血热不散……出于肌肤则为斑”，明确指出火热内盛可以导致紫癜发生。其中热毒炽盛又可来源于外感六淫邪气、饮食劳倦及七情所伤等。

2 季建敏教授对本病病机的理解

季建敏教授继承国医大师周仲瑛的学术观点［1］，将过敏性紫癜总的病机演变规律归纳为：热毒炽盛，迫血妄行→阴虚或气阴两虚→阴阳两虚→瘀热血溢。正如张景岳在《景岳全书·血证》中说“动者多由于火，火盛则逼血妄行”，提出血热迫血妄行可以导致出血。唐宗海在《血证论》中指出“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。瘀血不去，阻滞脉道，脉内血液运行不畅，溢于脉外，可引起新的出血。热毒可因外感六淫邪气化热，亦可由七情内伤，饮食劳倦等逆乱脏腑气血，“气有余便是火”，火为热之极也，热壅而成毒。火热炽盛，络伤而血溢，“离经之血即为瘀”；《内经》云“寒伤形，热伤气”，热盛耗气，气血为之壅塞；火热煎熬血液，耗伤营阴，致血液黏稠运行不畅；阴阳互根，阴损及阳，阳虚则寒凝，寒凝则血瘀，此皆为因热致瘀也；然虚人亦可由气、血、阴、阳不足生瘀而化热，终使络伤而血溢。由此可见，无论是实证，还是虚实夹杂证，瘀热互结的病机贯穿本病发展始终。

3 季建敏教授对本病辨证及治法的认识

季建敏教授创新性地提出过敏性紫癜当分实证、虚实夹杂证论治。在八纲辨证基础上，更突出温病卫气营血辨证的渗透。指出对应本病病机，清热解毒，凉血散瘀为治疗之通用大法，以玄参、生地黄、大青叶、生石膏、牡丹皮、赤芍等为基本方，同时季建敏教授注重国医大师周仲瑛教授提出的“复合病机论”［2］，强调本病治疗本非单纯清热凉血化瘀，需在审证求因基础上知常达变，融会贯通，具体总结如下。

3.1 清热解毒，凉血化瘀为常法 1）清热解毒治之本。隋代巢元方在《诸病源候论》中云“斑毒之病，是热气入胃……其热夹毒蕴积于胃……此病……或时气……皆由热不时歇，故……变成毒及发斑也”。清代黄宫秀在《本草求真》中指出“热不除，血不止；热既清，血自安。本病因热致瘀者，热毒为本，瘀为标，热清则血自宁，故当以清热解毒为治疗首要，方中生石膏清泻火热，生地黄、玄参相伍，泻火解毒之时，又可凉血滋阴；大青叶清热解毒，凉血消斑，共为君药，可酌情加黄芩清肺热；焦山栀可清三焦火邪，导热下行，使热从小便而去；赤芍、牡丹皮清热凉血，又可化瘀止痛。热毒甚者加紫花地丁、蒲公英等加强清热解毒之功。2）凉血止血，活血化瘀治之标。清代叶天士在《温热论》中云“入血……直须凉血散血”，提示治疗血分证，包括凉血止血及活血化瘀两大治则。过敏性紫癜患者多表现为皮肤瘀斑瘀点，季建敏教授认为本病按八纲辨证时，当结合温病卫气营血辨证，是为（营）血分证也。同时强调本病既属于“血证”范畴，治疗时当需借鉴《血证论·吐血》中提出的“通治血证之大纲”，即“止血”“消瘀”“宁血”“补血”，故方中常加用凉血止血药，如茜草、白茅根、小蓟等。然季建敏教授临证加减又有特殊之处：（1）注意避免过早使用止血药，以避免闭门留寇之弊；（2）止血之品最好兼有活血之功，以达到止血不留瘀的效果；（3）如果出血严重者，表现为尿血、便血者，需“急则治其标”可酌情加血余炭止血又化瘀利尿，地榆炭化瘀止血，善治血便。本病多由热致瘀，然瘀血既为病理性产物，又可为致病因素，瘀血日久化热，最终导致瘀热互结，易使病情缠绵难愈。临证时多加牡丹皮、赤芍等活血化瘀之品。临床应用需注意的是：（1）切勿太过寒凉：苦寒之品易致血行缓慢，可加重血瘀；（2）活血之时应选药“平和”，忌用破血药，以防加重出血。3）祛风胜湿有奇效。“风为百病之长”。风性善行而数变，过敏性紫癜多有起病急，变化快之风邪特点，其次多数过敏性紫癜患者因感受风热之邪后发病，可伴有皮肤瘙痒等症状，所谓“风胜则痒”。季建敏教授常于方中加祛风之品，如麻黄、荆芥炭、防风、苍耳草、乌梢蛇、蝉蜕、蛇蜕等。其寓意为：（1）麻黄为草类中祛风解表最强，肺主皮毛，宣肺气以开表闭，使邪有出路。姚景等［3］药理学研究表明麻黄素有增强心肌收缩力、收缩血管等作用，故高血压病、心脏病等患者慎用；（2）风邪郁于肌表，化热入里者，用祛风药可透邪外出。季建敏教授还指出过敏性紫癜反复发作的患者，多夹有湿邪，湿性黏滞，与瘀热胶着，更使病情迁延。临床部分患者表现为紫癜周围皮肤水肿、舌淡、苔腻、脉滑等，可酌情加白鲜皮、苦参、虎杖等清热利湿药。在清热凉血，化瘀止血的基础上佐以祛风胜湿往往收益颇佳。

3.2 扶正补虚，凉血化瘀是为变法 临床少部分患者，表现为少气懒言、畏寒怕冷，紫癜色淡或五心烦热、盗汗、失眠等，此时，不可单纯清热解毒，凉血化瘀，当须辨清脏腑、气血、阴阳之虚实，以“治病必求于本”，消除瘀热产生的根本。

3.3 结合现代药理学研究 清热解毒凉血药大多具有抗炎、抗过敏的作用。国外研究者实验表明大青叶能抑制抗二硝基苯IgE抗体和48/80化合物引起的肥大细胞参与的过敏性反应，有良好的抗过敏活性。杨媛媛等［4］认为赤芍有抗变态反应、抗炎的作用，对于紫癜时发时止、层出不穷的患者，季建敏教授常加用五味子、乌梅等敛阴之品。根据现代药理学研究，五味子粗多糖［5］能增强机体对环境的防御能力和适应能力，可以降低细胞膜的通透性，乌梅可抗蛋白质过敏［6］。

3.4 饮食调摄 过敏性紫癜为变态反应疾病，故发病期间当注意避免接触过敏原，饮食方面尤要谨慎：传统发物如海鲜、公鸡、鲤鱼、猪头肉及蔬菜类易致过敏的竹笋、莴笋、香菜等尽量避免使用。其次，辛辣、油炸之品可化火生热，不可多食。还应保持心情舒畅，使气血流畅。过敏性紫癜的病理基础是小血管炎，血管通透性增加导致出血，因此避免剧烈运动，充分休息是改善预后的重要措施。

4 病案举隅

4.1 病案1 患某，男性，10岁，于2014年10月14日至江苏省中医院初诊：患者诉5个月前无明显诱因双下肢出现散在瘀斑瘀点，伴有腹痛，在外院确诊为“混合型过敏性紫癜”，服用激素治疗可缓解，停用后后紫癜间断发作，近3 d逐渐加重。刻下：四肢、臀部、大腿及足底部均有大面积紫癜，色紫暗，无明显瘙痒，不突出皮面，时有腹痛，无关节疼痛，二便正常。舌质红，苔薄白腻，脉细数。查血常规、尿常规均正常。辨证为血热风犯，治宜清热凉血、解毒化瘀，兼祛风胜湿。处方：生地黄10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，玄参10 g，紫花地丁15 g，苍耳草15 g，白鲜皮10 g，防风10 g，香橼皮10 g，蝉蜕5 g，生石膏30 g（先煎），炙甘草5 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚服用。5剂后患者紫癜完全消退，腹痛未作。2014年10月27日二诊：双下肢可见零星针尖样瘀点，原方去紫花地丁、生石膏加用乌梅10 g，仙鹤草30 g。7剂，水煎服，每日1剂。嘱其注意休息，饮食清淡，预防复发。

按语：季建敏教授指出小儿生理特性为 “阳常有余，阴常不足”，感受外邪易从热化。结合患者初诊时皮肤紫癜融合成片，色紫暗，考虑此为热毒炽盛，迫血妄行，予生地黄、牡丹皮、赤芍、玄参、紫花地丁为君，共奏清热解毒，凉血化瘀之效；虽无明显瘙痒，亦加用祛风透疹之品以助毒邪外透，避免毒邪内伏，酿生它变。腹痛时作，考虑小儿脾常不足，易生湿邪，故加用白鲜皮祛风燥湿，避免邪热胶着；“气行则血行，血行风自灭”，方中活血化瘀药，配伍香橼皮理气，可收到活血祛风的良效。5剂后紫癜完全消退，二诊时双下肢零星针尖样紫癜，考虑又为“稚阴稚阳”之体，热毒已去大半，酌减清热药，以防苦寒败胃。

4.2 病案2 患某，女性，37岁，于2014年4月14日至江苏省中医院初诊。患者诉双下肢瘀斑瘀点反复发作3月余，在外院确诊为“过敏性紫癜”，予氯雷他定片、复方甘草酸镁片、复方芦丁片、葡萄糖酸钙片等药物治疗，效果欠佳，紫癜仍间断发作。刻下：双下肢散在针尖样出血点，不融合色淡红，无明显瘙痒，遇冷则紫癜加重，下肢怕冷明显，自觉乏力气短，平素易感冒，四肢时有麻木感，无腹痛，时感关节酸痛。舌淡，苔薄黄腻，脉沉。发病以来，间断查血常规及尿常规一直未见明显异常。辨证为阳虚血瘀，治以温阳散寒、活血化瘀。方药为桂枝10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，吴茱萸3 g，淡附片5 g，干姜5 g，细辛3 g，麻黄6 g，炙甘草3 g，生地黄10 g，大青叶15 g，牡丹皮10。坚持服药14剂后紫癜已除，怕冷好转。1月后随访，患者诉紫癜未作。

按语：与病案1不同，该患者紫癜量少，色淡，一派阳虚征象，病机可概括为阳虚寒凝，寒凝血瘀，瘀而化热迫血妄行，发为紫癜。故治疗时不可一味清热凉血，需追本溯源，以麻黄附子细辛汤加减，桂枝、白术相伍共奏解表散寒，温阳通络之功，使寒邪从表而解，并促进气血流畅，避免新的瘀血产生，同时佐以活血化瘀药，祛除已有之瘀。方中茯苓与白术相配健脾除湿，以防湿邪阻遏阳气流通。

［1］季建敏，史锁芳，董筠.周仲瑛“瘀热血溢学说”论治过敏性紫癜［J］.中国中医急症，2009，18（9）：1463-1464.

［2］叶放，周学平，吴勉华，等.周仲瑛教授“复合病机论”探析［J］.南京中医药大学学报，2010，26（4）：241-244.

［3］姚景，金光辉.静脉麻醉中加用麻黄素对行胃镜检查患者血流动力学的影响［J］.现代实用医学，2007，19（10）：800-801.

［4］杨媛媛，周刚，马晓康，等.赤芍的研究进展［J］.医药导报，2008，27（1）：67-69.

［5］明延波，赵华.五味子的研究进展［J］.实用药物与临床，2007，10（6）：365-367.

［6］张飞，李劲松.乌梅的研究进展［J］.海峡医药，2006，18（4）：21-24.

文献标志码： 文章编号：1004-745X（2015）05-0813-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.022

2014-11-06）

江苏省中医药管理局科技项目（LZ11015）

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